Entretien avec Madame Sophie Blanchard-Musset, chef de projet au service des bonnes pratiques professionnelles à la HAS (Propos recueillis par Arielle Fontaine (HAS) et Citizen press)
Deuxième cancer le plus meurtrier, le cancer colorectal se développe de façon sporadique dans 80 % des cas. Il survient aussi dans un contexte familial (15 %) ou peut être lié à des prédispositions génétiques (5 %). Un dépistage efficace permet de le diagnostiquer à un stade précoce et d'avoir un très bon taux de survie. La HAS publie une fiche mémo, qui s’adresse notamment aux médecins traitants, pour rappeler les modalités de dépistage et de prévention, en particulier chez les sujets à risques élevé et très élevé.
1. Les facteurs de risque du cancer colorectal
Les principaux facteurs de risque du cancer colorectal (CCR) sont l'âge (90 % sont diagnostiqués à partir de 50 ans), les antécédents familiaux ou personnels d'adénome ou de cancer colorectal, l'existence d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (Mici) telle que la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique, les pathologies liées à une mutation génétique (syndrome de Lynch, polyposes adénomateuses familiales (PAF), autres formes de polyposes, etc.) et le mode de vie (IMC élevé, alimentation riche en viande rouge et charcuterie et pauvre en fibres, consommation d'alcool et de tabac...).
« Au niveau individuel, le risque s'accroît lorsqu'on cumule les facteurs de risque. S’ils ne font pas l’objet d’un consensus scientifique et sont encore discutés, l'utilisation de scores de risques, intégrant plusieurs variables, pourrait permettre à terme d'identifier les sujets à risque plus élevé en raison de facteurs personnels »,
2. Moyen, élevé et très élevé : les niveaux de risque
- Le niveau de risque moyen regroupe les personnes de plus de 50 ans, asymptomatiques.
- Le risque élevé se définit par l'existence d'antécédents personnels d'adénomes ou de cancer colorectal, des antécédents familiaux de CCR chez des parents de 1er degré (père, mère, frère, sœur, enfant). Autres sujets à risque élevé, les patients atteints de Mici (environ une personne sur mille). La maladie de Crohn colique et la rectocolite hémorragique sont toutes les deux des maladies qui se manifestent par des périodes de crise et de rémission pendant lesquelles il n’y a pas de symptôme. Le risque de cancer lié aux Mici dépend de plusieurs facteurs, en particulier la durée d’évolution (de manière générale le risque commence à augmenter après 10 ans), l’étendue et l’effet de la maladie (plus la surface de côlon et de rectum affectée est grande, plus le risque augmente).
- Le niveau très élevé est avéré en présence d’une polypose adénomateuse familiale, du syndrome de Lynch. Si les maladies liées à des modifications génétiques sont rares – le syndrome de Lynch ne représente que 3 % des cancers colorectaux et la PAF qu’environ 1 % – le risque de cancer, en l'absence d'intervention, serait de 80 % à quasi systématique.
3. L’organisation du dépistage en fonction du niveau de risque
Le dépistage du cancer colorectal consiste à détecter une lésion à un stade précoce, précancéreuse ou cancéreuse, et potentiellement curable. Dépisté à un stade précoce, le taux de survie à cinq ans dépasse 90 %, contre 11 % en cas de métastases à distance.
En France, la stratégie de dépistage du CCR se décline selon le niveau de risque de cancer. Pour les personnes à risque moyen (risque de CCR vie entière de 3 à 4 %), un dépistage organisé national est mis en œuvre, reposant sur un test immunologique de recherche de sang occulte dans les selles, suivi d'une coloscopie en cas de résultat positif.
Pour celles à risques élevé (4 à 10 %) et très élevé (40 à 100 %), le dépistage est individualisé.
Les patients à risque élevé sont orientés vers une consultation gastroentérologique et/ou un suivi spécialisé. Les patients à risque très élevé sont orientés vers une consultation oncogénétique (recherche de mutation) et une consultation gastroentérologique.
Pour ces niveaux de risques élevé et très élevé, l’examen de référence est une coloscopie, voire une chromoendoscopie (marquage de certaines zones du tube digestif) selon les indications.
4. Le suivi spécialisé des patients à risques élevé et très élevé
Les patients à risques élevé et très élevé nécessitent un suivi spécialisé et adapté, selon les antécédents familiaux, les symptômes, etc.
Le traitement précoce repose sur l'exérèse endoscopique des polypes rectoliques. Rappelons que le cancer colorectal fait suite à un polype dans 60 à 80 % des cas. La durée de transformation d’un polype en cancer est estimée entre 5 et 10 ans.
« La fiche mémo récapitule les principales recommandations en termes de suivi des patients. Elle précise le type d'examens, par exemple, en cas de Mici : la chromoendoscopie avec biopsies ciblées est recommandée. Ou bien, les coloscopies de contrôle après résection chez les sujets à antécédents personnels ou familiaux. Elle renseigne sur le début de surveillance ainsi que sur le rythme des examens (tous les 1 à 2 ans, 3 à 4 ans, etc.) selon les situations et les résultats précédents ».
5. Le rôle du médecin traitant dans le dépistage
Le médecin traitant a un rôle clef à chacune des étapes du parcours. Dans le dispositif de dépistage, il évalue le niveau de risque de cancer colorectal de ses patients (antécédents personnels et familiaux, symptômes ou signes fonctionnels digestifs), oriente vers la bonne filière de dépistage et propose une modalité de dépistage et de suivi adaptée.