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Médicaments : la prise en charge évolue
Publié le 11 février 2020 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Les conditions de prescription et de remboursement des médicaments lorsqu'il existe des génériques pouvant les remplacer ont changé au 1er janvier 2020, ainsi que l'a prévu la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019. Service-public.fr vous explique.
La prescription
Si le médecin souhaite prescrire un médicament princeps (original) dont l'équivalent existe sous la forme d'un générique, il doit obligatoirement préciser sur l'ordonnance la mention « non substituable » et la raison de sa décision de ne pas autoriser la substitution par le pharmacien.
Trois situations médicales peuvent justifier ce refus et autoriser le recours à la mention « non substituable » :
- MTE : lorsque le patient est stabilisé avec un médicament (restriction à certains principes actifs comme par exemple les antiépileptiques ou les immunosuppresseurs) ;
- EFG : chez l'enfant de moins de 6 ans, lorsqu'aucun médicament générique n'est adapté ;
- CIF : si le patient présente une contre-indication formelle et démontrée à un excipient présent dans les médicaments génériques disponibles.
À l'attention des pharmaciens, un arrêté paru au Journal officiel du 6 février 2020 a introduit une 4e mention pour leur permettre de justifier la délivrance d'un médicament princeps même lorsque que le médecin n'a pas indiqué la mention « non substituable » :
- MTE-PH : lorsque la non-substitution d'un médicament est justifiée par une marge thérapeutique étroite.
Le remboursement
- Si vous acceptez le médicament générique, la prise en charge ne change pas : vous ne faites pas l'avance des frais et vous n'avez pas de reste à charge à payer.
- Si vous présentez une ordonnance avec une mention « non substituable » justifiée par l'un des 3 critères, le pharmacien facturera le médicament princeps sur la base de remboursement de celui-ci et vous pourrez bénéficier du tiers-payant et ne pas faire l'avance des frais.
- Si un vous refusez le médicament générique sans présenter d'ordonnance comportant une mention « non substituable » ou si cette mention n'est pas conforme, le pharmacien délivrera le médicament princeps mais vous paierez la totalité, sans bénéfice du tiers-payant. Vous devrez alors envoyer la feuille de soins papier à votre caisse d'assurance maladie qui le remboursera sur une base limitée à celle du médicament générique le plus cher du groupe générique correspondant. Si le prix du médicament princeps délivré est supérieur au prix du médicament générique, vous supporterez un reste à charge correspondant au différentiel de prix.
Cette mesure ne s'applique pas aux médicaments sous tarif forfaitaire de responsabilité (TFR).
À noter : La mention « non substituable » et sa justification doivent apparaître sur l'ordonnance pour chaque médicament prescrit et pour chaque situation médicale concernée.
Textes de référence
- Arrêté du 30 janvier 2020 modifiant l'arrêté du 12 novembre 2019 précisant, en application de l'article L. 5125-23 du code de la santé publique, les situations médicales dans lesquelles peut être exclue la substitution à la spécialité prescrite d'une spécialité du même groupe générique
- Arrêté du 12 novembre 2019 précisant, en application de l'article L. 5125-23 du code de la santé publique, les situations médicales dans lesquelles peut être exclue la substitution à la spécialité prescrite d'une spécialité du même groupe générique
- Loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020
Et aussi
Pour en savoir plus
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)