http://www.senat.fr/questions/base/2017/qSEQ170700421.html
Question écrite n° 00421 de M. Jean Pierre Vogel (sénateur de la Sarthe)
Jean Pierre Vogel demande à Mme la ministre des solidarités et de la santé de bien vouloir lui exposer la stratégie de ses services pour répondre à la situation dramatique des urgences des établissements hospitaliers français. La difficulté pour les médecins et services hospitaliers de garantir un service de qualité aux patients amenés à se rendre dans les structures précitées est chronique dans notre pays. On a un système hospitalier qui est à saturation.
Les urgences ont mauvaise réputation : on y attend, longtemps parfois et en cas de crise sanitaire et d'afflux de patients, elles forment un goulot d'étranglement que le système de santé ne peut résorber. Améliorer la fluidité des urgences et diminuer les temps de passage nécessitent de repenser globalement le système par une meilleure coordination avec la médecine ambulatoire, une adaptation des services d'urgence et une réorganisation hospitalière. Il est urgent de sortir des clichés du type "les patients n'ont rien à faire aux urgences". Ils y viennent faute d'alternative. La réponse de l'État doit être de réorganiser le premier recours en soins non programmés et d'urgence. Les services d'urgence, c'est la partie émergée de l'iceberg. Mais tous les services d'hospitalisations, les médecins libéraux tirent aussi la sonnette d'alarme. En effet, le bilan s'aggrave. Les déserts médicaux se sont agrandis (l'Ordre des médecins prévoit une baisse de 25% du nombre des généralistes entre 2007 et 2025), les dépassements d'honoraires n'ont pas régressé, et les refus de soins sont en hausse. Un bilan négatif concernant les inégalités de santé.
Aujourd'hui, jusqu'à un tiers des Français ont des difficultés d'accès géographique à trois spécialités (pédiatres, gynécologues, ophtalmologistes), et un quart aux médecins généralistes. Dès lors que l'on souhaiterait se soigner au tarif de la sécurité sociale, ce sont plus de huit Français sur dix qui manquent de gynécologues et d'ophtalmologistes sans dépassements d'honoraires à moins de quarante-cinq minutes de leur domicile. La première cause est géographique. Malgré la multiplication des mesures incitatives à destination des médecins, la répartition géographique des professionnels de santé s'est dégradée. En quatre ans, 27 % des Français ont vu leur accès géographique aux généralistes reculer, et jusqu'à 59% pour les gynécologues. La deuxième cause est liée aux tarifs : les dépassements d'honoraires ont continué à croître depuis 2012. Faute de pouvoir se faire soigner chez leur médecin de ville, les patients se rabattent trop souvent sur les services d'urgences des hôpitaux. Résultat, non seulement les urgences sont débordées, mais, en plus, l'assurance maladie paie plus cher : une admission est facturée plusieurs centaines d'euros, contre quelques dizaines pour la consultation en ville. Pire encore d'autres renoncent purement et simplement à se faire soigner avec le risque de pathologies plus graves qui ne sont pas sans conséquence sur les patients fragiles et qui nécessitent bien souvent des moyens plus importants et donc des traitements souvent plus couteux.
Il apparaît clairement que le contrat d'accès aux soins mis en place en 2013 pour réguler les dépassements d'honoraires et les diverses mesures incitatives pour attirer les médecins dans les déserts médicaux ne suffisent pas aujourd'hui à garantir l'accès à tous à des soins de qualité. Pire la situation s'aggrave !
Aussi, il lui demande de bien vouloir lui indiquer les mesures pour répondre à cette situation, intolérable pour les patients des hôpitaux français et plus généralement enrayer la pénurie de médecins généralistes qui affecte aussi bien des territoires ruraux que des zones urbaines et améliorer l'efficience de notre système de soins.
Réponse du Ministère des solidarités et de la santé publiée dans le JO Sénat du 14/02/2019 p. 858
L'augmentation continue de l'activité des services d'urgence met en tension ces structures. Ce constat est partagé avec les représentants des médecins urgentistes que la ministre des solidarités et de la santé rencontrent régulièrement en amont de la période estivale ou dans le cadre de séminaires de mobilisation des acteurs en préparation de la période hivernale. Un ensemble de leviers doit pouvoir être mobilisé pour répondre à ces situations. La ministre a confié au député Thomas Mesnier à l'automne 2017 une mission sur les soins non programmés. Son rapport, rendu au printemps 2018, est porteur de propositions visant ainsi à améliorer la réponse aux demandes de soins non programmés en renforçant la place de la médecine de ville. La stratégie de transformation du système de santé, « Ma santé 2022 » œuvre au déploiement de 1 000 communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Une organisation lisible des possibilités d'accès à des soins non-programmés est un levier afin de limiter des recours aux structures des urgences lorsqu'ils peuvent être pris en charge en ville. Des négociations conventionnelles sont actuellement en cours visant à aboutir à un accord-cadre interprofessionnel afin de créer un cadre de développement et de financement pérenne pour les CPTS. Ces objectifs sont en cohérence avec le plan national d'égal accès aux soins qui a été lancé en octobre 2017 et qui vise à assurer une présence médicale et soignante accrue dans les territoires, en particulier les plus fragiles. Outre ces mesures, une réflexion est engagée sur une cause majeure des difficultés des urgences, se situant dans la recherche de lits d'hospitalisation pour les patients en provenance des urgences. Cette question bien que subie en premier lieu au niveau des structures des urgences, tant par les patients que par les professionnels, est avant tout une problématique globale de l'établissement, voire de l'ensemble des acteurs de l'offre de soins du territoire qui doit être en capacité de prendre en charge ces hospitalisations non programmées. Plusieurs travaux, notamment sous l'égide du conseil national de l'urgence hospitalière (CNUH) ont déjà été menés afin d'identifier les organisations vertueuses. L'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP), en s'appuyant sur ces travaux, a déployé depuis 2013 un programme de gestion des lits qui a permis d'accompagner 150 établissements de santé sur cette problématique. Il s'agit à présent de capitaliser sur les réussites de ce programme et de généraliser les organisations qui ont fait leurs preuves. Afin d'objectiver les difficultés et suivre l'amélioration des résultats en matière de fluidifications des parcours en aval des urgences, la ministre des solidarités et de la santé a demandé au CNUH de travailler à la mise en place d'un faisceau d'indicateurs. Il s'agit à présent que les acteurs locaux, agences régionales de santé comme établissements de santé, avec l'aide des organismes chargés de l'exploitation des résumés de passage aux urgences, s'en emparent afin de mettre en place une démarche d'anticipation de ces tensions au sein de l'établissement. Un accompagnement de l'ANAP, pour des établissements volontaires, est également organisé dans le cadre de ces travaux. L'amélioration des parcours est un axe important de la stratégie de transformation du système de santé. Il s'agit de permettre une organisation des parcours efficiente, favorisant, par exemple pour les personnes âgées, les entrées directes dans les services sans passage par la structure des urgences. Enfin, dans le cadre du chantier relatif au droit des autorisations lancé en 2017, le cadre réglementaire de la médecine d'urgence est en cours d'évaluation. Il s'agit d'y apporter les améliorations nécessaires propres à garantir la qualité et la sécurité de la prise en charge, l'amélioration des organisations et l'innovation. Ces travaux doivent aboutir courant 2019 à la publication des textes rénovés, pour révision ensuite des programmes régionaux de santé par les agences régionales de santé. La bonne répartition des moyens et la lisibilité de l'organisation territoriale par la population sont absolument essentielles pour que celle-ci puisse s'orienter sans difficulté et trouver une solution de prise en charge adaptée à son besoin de santé, qu'il relève de la médecine générale ou de l'urgence vitale.