Traitement des symptômes du bas appareil urinaire liés à l’hypertrophie bénigne de la prostate par laser
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Introduction
Contexte
Conclusions et Perspectives
…/… suite et fin
Les experts auditionnés estiment que les techniques PVPS et HoLEP sont équivalentes en termes d’efficacité par rapport aux techniques classiques, et envisagent la perspective du remplacement progressif des techniques classiques par les techniques lasers.
Pour ce qui concerne la durée de sondage et la durée d’hospitalisation, les données mettent en évidence un avantage en faveur des techniques PVPS et HoLEP. Ces avantages ont été également notés par les experts auditionnés.
Par ailleurs, toutes les études ont montré qu’il y avait moins de saignement avec les techniques LASER PVPS et HoLEP par rapport à l’adénomectomie par voie chirurgicale, quel que soit le paramètre étudié.
Quant à la comparaison avec la RTUP, une méta-analyse comparant cette technique avec la technique PVPS a montré un avantage en faveur de la technique PVPS en ce qui concerne le besoin de transfuser et la rétention de caillot, confirmé dans deux études contrôlées randomisées parues ultérieurement. Toutes les études contrôlées randomisées ont noté l’absence de besoin de transfuser après l’intervention avec la technique HoLEP. Une des deux méta-analyses a mis en évidence une différence en faveur de la technique HoLEP sur ce paramètre.
Tous les experts auditionnés ont noté une diminution significative de saignements per- et postopératoires, ainsi que l’absence de besoin de transfuser avec les deux lasers.
L’analyse de la littérature n’a pas permis d’apporter des précisions sur les indications des deux techniques lasers en dehors des indications classiques de chirurgie. Selon les experts, certains patients sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires peuvent être opérés avec la technique PVPS sans arrêter ces traitements.
Les experts ont également souligné que la possibilité d’opérer en ambulatoire représente un grand avantage de la technique PVPS. Selon un expert, la technique HoLEP peut être également réalisée dans un contexte de chirurgie ambulatoire.
Il est à noter que les faiblesses méthodologiques des études limitent la portée des conclusions de l’analyse de la littérature clinique. De plus, ces dispositifs sont en constante évolution, ce qui empêche de disposer d’un recul satisfaisant sur les résultats. Par ailleurs, il n’existe aucune étude randomisée contrôlée publiée sur le dernier modèle du laser PVPS, qui semble être le modèle le plus utilisé par les professionnels de santé.
L’incertitude sur les conclusions que l’on pouvait tirer de l’analyse des études cliniques, ne permettant pas de conclure à une supériorité, infériorité ou équivalence des techniques, a conduit à réaliser une étude de comparaison des coûts de la stratégie avec PVPS (LASER) aux coûts de la stratégie avec RTUP (chirurgie), dans une perspective collective.
Les résultats de l’évaluation des coûts montrent que la distinction entre un niveau d’activité faible et un niveau d’activité élevé semble nécessaire pour estimer le différentiel de coûts entre les techniques et l’incertitude qui entoure ce résultat.
Les résultats des analyses de sensibilité probabilistes montrent qu’il n’est pas possible de conclure de façon certaine à un surcoût ou à une économie de ressources pour PVPS pour les établissements avec un faible niveau d’activité, compte tenu de l’incertitude qui entoure les résultats. Cependant, les analyses de sensibilité indiquent que PVPS est quasiment tout le temps plus coûteuse que RTUP, lorsqu’elle n’est pas utilisée dans un contexte de chirurgie ambulatoire.
Pour les établissements avec un niveau élevé d’activité, les différentiels de coûts moyens sont tous favorables à PVPS dès lors que la technique laser est réalisée en chirurgie ambulatoire pour les séjours classés en GHM de niveau 1 (PVPS est moins coûteuse que RTUP entre 79 % et 92 % des cas). Les différentiels de coûts moyens sont encore plus prononcés en faveur de PVPS lorsque la technique laser est réalisée dans un contexte de chirurgie ambulatoire pour les séjours de niveau 1 et 2 (PVPS est moins coûteuse que RTUP entre 95 % et 98 % des cas).
Les gains obtenus par la diminution des durées de séjour avec PVPS permettent seulement en partie de contrebalancer les coûts élevés des équipements laser. Seuls les établissements avec un volume d’activité annuel élevé peuvent amortir les coûts d’investissement initiaux. L’autre élément clé pour favoriser la technique PVPS est la réalisation de la technique laser en chirurgie ambulatoire, au moins pour les séjours classés en GHM (groupes homogènes de malades) de niveau 1.
Les ressources consommées par la technique laser HoLEP n’ont pas été estimées dans le contexte français car cette technique reste encore peu diffusée en France et peu d’informations sont disponibles sur son utilisation et ses résultats au niveau international.
Au total, les données de la littérature d’une part et la position des professionnels de santé d’autre part permettent de considérer les techniques lasers étudiées (PVPS et HoLEP) comme une option thérapeutique possible dans les mêmes indications que les techniques classiques (RTUP et l’AVH), compte tenu des avantages présentés par ces deux techniques lasers : diminution des saignements, de la durée de sondage et de la durée d’hospitalisation.