Hausse des dépenses de santé : quelles causes, quelles projections ? En France, les dépenses de santé sont passées de 2,5 à 9 points de PIB entre 1950 et 2015. Et demain ? Ce document de travail revient sur les causes de la hausse passée et propose une lecture critique des projections disponibles.
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L’évolution de la morbidité : une incertitude importante, un effet jusqu’ici plutôt faible
Selon l’étude de Dormont et Huber (2012), l’évolution de la morbidité aurait permis de contenir la hausse des dépenses sur la période 1992-2000 (– 7 % pour une variation observée de + 35 %), mais aurait au contraire contribué à la hausse des dépenses pour la période 2000-2008 (+3 % pour une variation observée de + 24 %).
De fait, l’amélioration de l’état de santé à âge donné n’apparaît pas constante au cours du temps. En outre, un meilleur état de santé aux âges élevés pourrait aussi s’expliquer par une meilleure prise en charge thérapeutique et n’implique donc pas mécaniquement une baisse des dépenses de soins à ces âges.
Le progrès technique : des effets ambivalents et difficiles à modéliser au niveau macroéconomique
L’effet du progrès technique sur les dépenses de santé est ambivalent. Alors que dans tous les secteurs de l’économie, il permet de réduire les coûts, ce n’est pas forcément le cas dans le secteur de la santé. L’effet inflationniste du progrès technique sur les dépenses de santé est fréquemment retenu comme l’une des explications de la corrélation observée au niveau macroéconomique entre PIB et dépenses de santé.
Mais la complexité du lien entre progrès technique médical et dépenses de santé fait qu’il est assez malaisé de le modéliser ou de le repérer au niveau macroéconomique. Le plus souvent, le progrès technique n’apparaît pas explicitement dans les équations économétriques. Son effet, supposé globalement inflationniste, est simplement "capté" à travers une tendance temporelle ou bien directement dans la valeur de l’élasticité-revenu des dépenses de santé.
Les prix de la santé : une croissance en moyenne guère différente de celle des autres biens et services produits en France
L’analyse économique classique anticipe des gains de productivité relativement faibles dans le secteur de la santé parce que le facteur capital y est moins qu’ailleurs substituable au facteur travail. Elle pronostique donc une augmentation des prix de la santé plus forte que dans le reste de l’économie.
Pourtant, en France, ce n’est pas ce que l’on constate : depuis le début des années 1970, le prix de la santé a augmenté légèrement moins vite que celui du PIB. Dans le détail, on observe que le prix relatif des médicaments a beaucoup baissé, tandis que celui de l’hôpital a augmenté. Mais le secteur de la santé, pris dans son ensemble, semble avoir bénéficié de gains de productivité aussi rapides que dans le reste de l’économie.
Les facteurs institutionnels
Le dernier grand facteur d’évolution des dépenses de santé a trait au fonctionnement du système de soins : type de financement, degré de mutualisation des risques, degré de contrôle de la formation et de l’installation des professionnels, méthode de tarification et de régulation des prix, etc. Existe-t-il des arrangements institutionnels plus efficaces que d’autres en matière de maîtrise des dépenses ? C’est sans doute le cas, même s’il n’est pas aisé de les identifier. Il apparaît probable en tout cas que la convergence des niveaux de dépenses de santé dans les pays développés, évoquée supra, se nourrisse d’une certaine convergence des modes de régulation du système de soins.
De grandes incertitudes sur l’évolution future de l’état de santé de la population à âge donné
Finalement, l’intérêt principal des projections réalisées sur les dépenses de santé est d’estimer l’effet propre du vieillissement, en faisant éventuellement différentes hypothèses sur la façon dont les gains attendus d’espérance de vie vont se traduire en termes d’état de santé à âge donné. Pour la France, dans les projections analysées ici, le vieillissement devrait alourdir le poids de la santé dans le PIB de 0,3 à 1,1 point à l’horizon 2060, selon qu’il s’accompagne ou non d’une amélioration de l’état de santé à âge donné.
Le vieillissement « en bonne santé » est modélisé par le déplacement vers la droite du profil de dépenses par âge. Si l’hypothèse semble rationnelle, à notre connaissance, un tel déplacement n’est pas vraiment documenté pour le passé. De même, on ne formule jamais de "vraie" hypothèse de vieillissement en mauvaise santé, dans laquelle, à âge donné, l’état de santé se dégraderait. Mais il est vrai qu’il est difficile de rendre cette hypothèse compatible avec l’accroissement de l’espérance de vie, sauf à envisager une hausse très importante de l’espérance de vie en mauvaise santé.
Conclusion
Depuis les années 1950, la part du revenu national que la France consacre aux dépenses de soins n’a cessé d’augmenter. Aujourd’hui, la croissance des dépenses, ralentie depuis le début des années 1990, est davantage alimentée par le vieillissement de la population, dont l’influence était pourtant à peine discernable jusque dans les années 1980.
Les projections de dépenses de santé, outils précieux pour apprécier l’effet possible du vieillissement ou de l’amélioration de l’état de santé de la population, n’ont pas la prétention de prévoir ce que sera le niveau de ces dépenses dans trente ou quarante ans, ce dernier étant bien trop sensible à des ruptures technologiques par définition imprévisibles.