http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-05/quest-rep_parcours_de_soins.pdf
NDLR : nous proposons du 17 au 19 mai 2012 la publication découpée en 3 volets (Synthèse/ Questions-réponses générales/Questions-réponses par pathologie) des récents travaux de la HAS sur le parcours de soins dans 4 maladies chroniques : BPCO, maladie rénale chronique, maladie de Parkinson et insuffisance cardiaque
Synthèse (17 mai 2012)
Questions-Réponses : Généralités (18 mai 2012)
Questions-Réponses par pathologie (19 mai 2012)
Parcours de soins : Questions / Réponses : GENERALITES
Q1. Qu'entend-on par parcours de soins ?
L’amélioration de la qualité de la prise en charge clinique et thérapeutique et de l’accompagnement des malades atteints de maladies chroniques passe d’abord par de bonnes pratiques professionnelles, mais doit également s’appuyer sur la promotion de parcours de soins qui comprennent, pour le patient, le juste enchaînement et au bon moment de ces différentes compétences professionnelles liées directement ou indirectement aux soins : consultations, actes techniques ou biologiques, traitements médicamenteux et non médicamenteux, prise en charge des épisodes aigus (décompensation, exacerbation), autres prises en charge (médico-sociales notamment, mais aussi sociales)…
La démarche consiste à développer une meilleure coordination des interventions professionnelles, fondées sur de bonnes pratiques, lors des phases aiguës de la maladie comme lors de l’accompagnement global du patient sur le long terme.
Cette notion de parcours de soins permet ainsi de s’appuyer sur les bonnes pratiques de chaque professionnel mais aussi de développer les actions d’anticipation, de coordination et d’échanges d’informations entre tous les acteurs impliqués.
Sachant que la nécessité d’une telle coordination de qualité augmente avec le nombre des professionnels concernés qui varie selon la complexité de la situation et la poly-pathologie.
La démarche permet au final une meilleure intégration des différentes dimensions de la qualité des soins : pertinence, sécurité, efficacité clinique mais aussi accessibilité, continuité et « point de vue du patient ».
Q2. Que propose la HAS aujourd’hui ?
La HAS a souhaité inscrire ses travaux relatifs aux maladies chroniques dans une logique de parcours de soins.
Elle a fait évoluer la gamme des produits classiques ALD et a initié une approche nouvelle pour 4 maladies chroniques : BPCO, maladie de Parkinson, maladie rénale chronique et insuffisance cardiaque.
Ces productions visent à répondre à 3 enjeux :
- promouvoir une gestion prospective et coordonnée de la prise en charge,
- conjuguer harmonisation des pratiques (maitrise des points critiques) et personnalisation du parcours du patient,
- faciliter l’implication du patient dans sa prise en charge.
a. Des outils pour les professionnels de santé.
Plusieurs outils supplémentaires sont mis à la disposition des professionnels de santé.
1. Un document de soutien à la mise en œuvre opérationnelle d’un parcours de soins de qualité : le programme personnalisé de soins (PPS)
Le PPS est un outil partagé par le patient et les professionnels. Il est le reflet d’une démarche qui s’appuie sur une évaluation globale de la situation du patient et de ses besoins en tenant compte de ses préférences, pour organiser et planifier le parcours de soins d'une personne ayant une ou plusieurs maladies chroniques. Il vise ainsi à conjuguer maitrise des points critiques et personnalisation de la prise en charge. Il est organisé en deux parties :
d’une part la description des objectifs et interventions établis avec le patient, d’autre part la
planification du suivi (examens biologiques à répéter, radiologies, consultations de spécialistes,…).
2. Des documents de définition des parcours
Un guide du parcours de soins
Ce guide est la référence du parcours de soins pour les professionnels et définit la prise en charge générale et usuelle d’un malade chronique. Ce guide donne une vision globale du parcours de soins en indiquant les différents professionnels concernés, leur rôle et leur articulation aux différentes étapes et au bon moment. Une attention est particulièrement portée à l’implication du patient dans sa prise en charge (information et éducation thérapeutique).
Ce guide est centré sur les points critiques du parcours de soins.
Une synthèse du guide, « les points critiques du parcours de soins »
Il s’agit d’un format court visant à faciliter l’accès aux messages et étapes clés. Cet outil est composé d’une liste de points critiques assortis des interventions adaptées pour les maitriser et de tableaux de synthèse (stratégie thérapeutique, suivi des patients, contenu, acteurs et fréquence).
Un schéma résumé du parcours de soins
Il présente l’articulation des professionnels intervenant aux différentes étapes :
- dans la prise en charge générale s'inscrivant dans la durée : habituellement le médecin généraliste, les paramédicaux (infirmier ou autre selon les maladies), le pharmacien,
- dans des situations spécifiques : autres médecins ou paramédicaux spécialisés dans la prise en charge de certaines maladies chroniques,
- durant l’hospitalisation,
- dans les services médico-sociaux et sociaux.
Les actes et prestations pour l’ALD
Ce document n’est pas le résumé du guide du parcours de soins, il vise à simplifier le remplissage du formulaire d’admission en ALD (« protocole de soins en ALD » de l’Assurance maladie) et les relations entre le médecin traitant et le praticien conseil. Il intègre uniquement les principaux produits et prestations recommandés et pris en charge financièrement par l’Assurance Maladie.
b. Des outils pour les patients.
Au même titre que pour les professionnels, le programme personnalisé de soins.
Un guide patient
La HAS rédige depuis sa création des guides patient pour chaque ALD. Elle révisera cette gamme de produit pour les intégrer dans la gamme « les parcours de soins ».
Q3. Qu'appelle-t-on points critiques ?
Si la prise en charge des maladies chroniques a bénéficié d’une mobilisation importante ces dernières années avec notamment le plan national pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, des progrès restent à faire. L’un des axes essentiel est de viser une minimisation des risques et, tout en prenant en compte la nécessaire personnalisation des réponses au patient ainsi qu’une harmonisation des pratiques.
Dans ce cadre, une approche centrée sur les points critiques devrait permettre de clarifier les parcours de soins et d’améliorer l’efficacité de la prise en charge. Les points critiques correspondent à des éléments déterminants pour la qualité d’une prise en charge et qu’il est nécessaire de maitriser, particulièrement lorsqu’ils font l’objet de dysfonctionnements fréquents.
Il peut s’agir par exemple :
- des situations cliniques nécessitant une conduite à tenir précise (ex : complications, évitables, thérapeutique …),
- des modalités organisationnelles de coopération (ex : interfaces ville-hôpital, passerelles avec le secteur médico-social ou social),
- des situations communes à plusieurs affections (ex : soins palliatifs, participation du patient à sa prise en charge...).