Nous vous proposons la Fiche technique introductive présentée sur le site de la Haute Autorité de Santé en avril 2015 (cliquer ici pour accéder au site de la HAS)

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2028194/fr/prendre-en-charge-une-personne-agee-polypathologique-en-soins-primaires.html

Prendre en charge une personne âgée polypathologique en soins primaires (Date de validation : avril 2015)

Cette fiche propose une approche globale centrée sur la personne âgée et sa polypathologie. Elle concerne des patients autonomes ou avec perte d’autonomie.

 Points clés

·          La prévalence des maladies chroniques augmente régulièrement en raison de l’allongement de l’espérance de vie. À partir de 75 ans, la présence simultanée d’au moins 2 maladies chroniques est très fréquente. Aux risques liés à la polypathologie, s’ajoutent ceux liés à la polymédication et à la multiplicité de prescripteurs.

·         La prise en charge des patients atteints de plusieurs maladies chroniques est un processus continu : identification des patients, information, dialogue et évaluation, planification des soins, suivi et réajustement avec le patient et son entourage.

·         Les approches les plus efficaces associent  la prise en charge des pathologies chroniques à celle des difficultés fonctionnelles, sociales et psychologiques. Elles doivent être hiérarchisées en fonction de la gravité des maladies et des priorités des patients.

·         La prise en charge est pluriprofessionnelle : elle fait appel à la concertation entre professionnels et à la délivrance au patient de messages clés harmonisés.

·         Elle met en exergue la responsabilité du médecin traitant pour coordonner le parcours, organiser les interventions des différents acteurs et gérer les médications multiples.

·         Elle nécessite d’impliquer le patient en l’informant, en lui proposant si besoin une éducation thérapeutique, et en l’associant au suivi des décisions thérapeutiques.

·         Le suivi des patients doit être renforcé dans les périodes à risque de rupture du parcours, en particulier après une hospitalisation, afin de prévenir le risque de réadmission non programmée.

·         Lorsque la situation du patient nécessite un travail formalisé à plusieurs professionnels, un plan personnalisé de santé (PPS) doit être envisagé. 

Documents

·         Prendre en charge une personne âgée polypathologique en soins primaires - Fiche points clés ( 574,84 Ko)