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Réanimation, soins intensifs et Covid-19 : quelles solutions pour surmonter les difficultés de fonctionnement ?
La crise sanitaire du Covid-19 a mis en lumière les difficultés structurelles des services de soins critiques qui regroupent en particulier la réanimation et les soins intensifs. Le pays, la population, l'économie et les libertés publiques sont dépendants de leur organisation et de leur bon fonctionnement.
Publié le 30 septembre 2021
Les soins critiques sont divisés en trois types d'activité :
- la réanimation : ces unités soignent des patients présentant plusieurs défaillances aiguës simultanées (circulatoire, respiratoire…) qui mettent en jeu leur pronostic vital et nécessitent l'usage de techniques lourdes ;
- les soins intensifs : ces unités sont spécialisées dans la prise en charge d'une défaillance isolée (neurologique, cardiaque…) potentiellement grave ;
- la surveillance continue : ces unités soignent des patients nécessitant une observation répétée en raison de leur état ou du traitement dispensé.
Dans un rapport sur les soins critiques remis le 15 juillet 2021, la Cour des comptes dresse un bilan du fonctionnement de ces services et formule douze recommandations afin de surmonter les difficultés identifiées.
Les soins critiques dans le contexte de la pandémie de Covid-19
Dans les années 2000, la France s'est préparée à une pandémie de type grippe-SRAS-MERS avec la mise en place de plans spécifiques. Mais, depuis 2014, ces outils ont été remplacés par les plans Orsan (Organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles) plus généraux et peu adaptés à une pandémie comme celle du Covid-19. Celle-ci a provoqué une crise sanitaire nécessitant de faire face en urgence à une maladie hautement contagieuse et sans traitement défini, avec des formes graves ou létales.
En février 2020, les effets de cette pandémie sur les services de soins critiques n'ont pas été anticipés, selon la Cour des comptes. À la mi-mars 2020, la transformation de lits de soins critiques et la création d'unités de réanimation éphémères ont permis de faire passer le nombre de lits de 5 080 en mars à 10 133 en mai 2020. Une déprogrammation nationale des soins non urgents et la mobilisation de nombreux renforts ont permis ces efforts. Le partenariat public-privé a fonctionné.
La gestion de crise s'est affinée lors de la seconde vague. Les déprogrammations de soins ont été utilisées de manière plus souple et régionalisées.
Des difficultés structurelles révélées par la pandémie mais préexistantes
Le nombre de lits de réanimation s'est stabilisé autour de 5 000 depuis 2013. La pandémie a révélé une inadéquation de l'offre de soins qui a, entre autres, pour causes :
- une concentration de l'offre de soins engagée dès 2002 par les pouvoirs publics (diminution du nombre d'établissements, plateaux techniques dotés de plus de lits) ;
- une dégradation du taux d'équipement au regard des évolutions de la démographie (deux tiers des patients en réanimation ont plus de 60 ans) ;
- des tensions sur les ressources humaines (absence de reconnaissance des qualifications paramédicales ou de formation spécifique des infirmiers à la réanimation, décès d'un patient sur cinq en réanimation) ;
- un mode de financement inadapté (les gestionnaires hospitaliers n'ouvrent pas de nouveaux lits alors qu'il n'existe pas d'alternative aux soins critiques).
Des inégalités existent, par ailleurs, entre les régions, mais aussi entre les secteurs public et privé.
Dans ce contexte, la Cour propose un certain nombre de pistes d'améliorations, parmi lesquelles celles de :
- revoir les dispositifs de gestion des situations sanitaires exceptionnelles ;
- évaluer les conséquences des déprogrammations des soins en termes de santé publique ;
- réviser le modèle de financement ;
- augmenter le nombre de postes ouverts aux épreuves en médecine intensive, réanimation et anesthésie-réanimation et adapter la formation des infirmiers.