12 février 2010 (2/3)
Les inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité (suite de la fiche du 11/2/2010)
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapports?ae=avisrapports&menu=09&clefr=113
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20091112_inegalites.pdf
SOMMAIRE
MANDAT………………………………………………………………………………..5
COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL…………………………………….7
SYNTHESE………………………………………………………………………….9
Etat des lieux……………………………………………………………………………9
Recommandations………………………………………………………………..…..13
RAPPORT……………………..……………………………………………………..17
Préambule……………………………………………………………………………..17
1 – Introduction………………………………………………………………………..18
1.1 - Une dimension insuffisamment prise en compte dans la loi de 2004…19
1.2 - Inégalités sociales de santé : de quoi parle-t-on ?...........................20
1.3 - Quels déterminants à l’origine des inégalités sociales de santé ?...21
1.4 - Liens avec d’autres disparités…………………………………………22
2 – Pourquoi les inégalités sociales de santé sont-elles inacceptables ?...........23
2.1 - Un droit affirmé dans de nombreux textes fondateurs………………23
2.2 - Des principes à leur mise en oeuvre : théorie de la justice et responsabilité individuelle..24
2.3 - L’argument économique………………………………………………..26
2.4 - La persistance des inégalités sociales de santé témoigne de l’échec partiel des politiques de santé publique……………………………………………………..…29
3 – Ce que l’on sait des inégalités sociales de santé……………………………..30
3.1 - Des inégalités sociales de santé particulièrement importantes en France et qui s’accroissent…….30
3.2 - Des déterminants multiples, qui s’accumulent et qui s’enchaînent……35
3.3 - Des inégalités contextuelles et territoriales……………………………....43
4 - Le système d’information statistique français et les inégalités sociales de Santé……...49
4.1 - Disponibilité des données…………………………………………………49
4.2 - Les indicateurs……………………………………………………………..53
5 - Interventions et politiques publiques pour réduire les inégalités sociales de santé………58
5.1 - Bilan de l’expérience française…………………………………………...58
5.2 - Les expériences étrangères……………………………………………….61
6.- Propositions…………………………………………………………………...71
6.1 - Afficher clairement l’objectif de réduction des inégalités sociales…………………………….…….71
6.2 - Se donner les moyens de mesurer les évolutions……………………....73
6.3 - Mettre en place des interventions et des politiques publiques………...79
6.4 - Accroître certains efforts de recherche…………………………………...86
6.5 - Concrétiser la volonté de réduire les inégalités sociales de santé …………..90
7 – Conclusion………………………………………………………………..……94
Quelques références de sites Web…………………………………………………………………………….…….95
Annexe………………………………………………………………………………96
…/…
Des déterminants socio-économiques nombreux : les causes impliquées dans la production des inégalités sociales de santé touchent de très nombreux domaines, dont certains paraissent a priori bien loin de celui de la santé comme l’éducation, mais aussi l’accès à l’emploi, les conditions de travail, l’âge de la retraite, la politique du logement, les relations sociales, les politiques redistributives à travers la fiscalité et les aides financières directes.
Des comportements pas seulement « individuels » : il est essentiel de distinguer les causes proximales—les comportements des individus—des causes fondamentales—le contexte favorisant ou non, dans lequel ces comportements s’insèrent. Le HCSP souligne le caractère social et pas seulement individuel des comportements de santé et du style de vie.
Le système de soins : l’absence de barrières à l’accès aux soins, comme c’est le cas dans des régimes assurantiels universels ne suffit pas à garantir l’égalité des soins. La couverture complémentaire est un élément déterminant de l’accès aux soins. Mais la part laissée à la charge du patient ou à sa complémentaire au cours des 20 dernières années a eu tendance à s’accroître et représente actuellement environ 25 % des dépenses de santé.
En 2006, 14 % de la population adulte déclarait avoir renoncé, au moins une fois dans l’année précédant l’enquête, à des soins de santé pour des raisons financières. Il existe aussi des inégalités d’accès aux soins plus spécialisés.
Les soins préventifs tendent aussi à être utilisés de façon inégalitaire, même en l’absence de barrière de coût. Outre les obstacles financiers, deux éléments influent également sur l’accès aux soins : l'organisation des systèmes de santé et, au niveau individuel, un ensemble de normes, de représentations et de processus relationnels.
Des inégalités contextuelles et territoriales
Les relations entre inégalités sociales et territoires sont multiples. Une variabilité importante de la répartition des catégories sociales au sein d’un territoire est constatée quelle que soit l’échelle considérée, régionale, départementale et dans une certaine mesure communale. L’implantation différentielle des populations selon leur catégorie sociale résulte de processus complexes qui ont contribué à la partition des territoires. La caractérisation et la typologie des quartiers en fonction de leur organisation et de leur aménagement deviennent ainsi un enjeu primordial pour identifier (surveillance) et comprendre (recherche) les inégalités sociales de santé au niveau des territoires et leurs déterminants. La recherche d’indicateurs pertinents pour permettre cette caractérisation est nécessaire.
Les limites du système d’information statistique français
Les inégalités sociales ne sont pas une priorité dans le domaine de la santé, mais la santé n’apparait pas non plus prioritaire lorsqu’on aborde les inégalités sociales. Les indicateurs sur les inégalités sociales recommandés par le groupe de travail du Conseil national de l’information statistique ne figurent pas sur le site de l’Insee.
Les données sur la mortalité prématurée et l’espérance de vie sont disponibles, mais pas par Profession et catégorie socioprofessionnelle (à l’exception de l’indicateur de «déficiences »). Le codage de la PCS sur les certificats de décès n'est utilisable que pour les sujets entre 25 et 60 ans. L'accès aux données de l’Echantillon permanent de l’Insee est bloqué depuis 2006 pour des raisons juridiques internes à l'Insee relatives à l'accès à des données individuelles. Les informations sur les inégalités sociales de santé en matière de morbidité sont assez limitées. Peu de données sur les inégalités sociales de santé sont issues du champ santé-travail. Enfin, dans les statistiques de routine (assurance-maladie, PMSI, Sniram), les données sociales ne figurent pas.
Les discriminations dans le domaine de la santé, qu’il s’agisse de patronyme, de quartier de résidence, de religion, de couverture sociale ont été peu explorées, indépendamment du niveau social.
Des interventions pour réduire les inégalités sociales de santé
Réduire les inégalités sociales de santé, comme l’ont décidé certains pays, est un choix politique impliquant une action durable et constante dont l’ensemble des rapports des expériences étrangères souligne l’ampleur.
Les interventions politiques à articuler font coexister mesures de court terme, à effet rapide, évaluables sur quelques années et mesures de long terme, de l’ordre d’une ou plusieurs décennies.
Le retard français en matière de réduction des inégalités sociales de santé.
L’expérience française est marquée par l’absence de politique explicite dans ce domaine, bien que plusieurs dispositifs de nos institutions sociales (assurance maladie, médecine du travail, politiques de l’enfance…) parfois exemplaires, aient probablement eu pour conséquence de limiter certaines inégalités. Les initiatives qui se sont donné cet objectif, se sont focalisées sur les populations exclues et vulnérables, le plus souvent sur l’accès aux soins et souffrent d’un manque d’évaluation de leur efficacité.
Un bilan des initiatives et des expériences étrangères particulièrement intéressant.
Le rapport de la Commission sur les déterminants sociaux de la santé (OMS, Genève, 2008), à laquelle aucun expert français ne participait, suggère que les actions à prendre pour réduire les inégalités sociales de santé sont d’améliorer les conditions de la vie quotidienne, redistribuer le pouvoir et les revenus, mesurer, évaluer les inégalités, développer la recherche, former les professionnels et informer l’opinion publique.
Le programme de santé publique de l’Union Européenne (2008-2013) met l'accent sur les inégalités de santé et les déterminants sociaux de la santé. Il souligne l'importance des déterminants liés au mode de vie ainsi que des déterminants sociaux et environnementaux.
Dans plusieurs pays européens, des politiques ont été initiées, au niveau régional et local (Royaume-Uni, Danemark, Suède, Pays-Bas, Italie, Espagne).
La Norvège s’est clairement fixé l’objectif de réduire le gradient social des inégalités sociales de santé. Son plan est articulé autour de quatre priorités :
1) réduire les impacts négatifs de mauvaises conditions de vie durant l'enfance par de bonnes opportunités dans l'éducation et le travail. Les investissements continus dans les maternelles forment une pierre angulaire de ce travail,
2) réduire les inégalités sociales dans le domaine des comportements en encourageant les modes de vie plus sains grâce à des politiques publiques influençant les coûts et la disponibilité des produits,
3) actions ciblées pour promouvoir l'inclusion sociale, impliquant le travail, les écoles, les services sociaux et sanitaires,
4) développer les dispositifs intersectoriels, avec l'évaluation de l'impact des politiques sur la santé comme outil important.
Les Pays-Bas ont une stratégie nationale pour aborder les inégalités de santé, avec l’objectif de les réduire de 25 % d'ici 2020.
La Finlande a réussi à maintenir et à contenir les inégalités de santé malgré une récession économique extrêmement brutale en 1994, contrastant avec un développement économique de haut niveau à la fin des années 80.