13 février 2010 (3/3)
Les inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité (suite et fin des fiches des 11 et 12/2/2010)
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapports?ae=avisrapports&menu=09&clefr=113
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20091112_inegalites.pdf
SOMMAIRE
MANDAT du GROUPE de TRAVAIL ………………………………………….…..5
COMPOSITION du GROUPE de TRAVAIL…………………………………….7
SYNTHESE…………………………………………………………………………………….………….9
Etat des lieux…………………………………………………………………………………………..…9
Recommandations………………………………………………………………..…………………...13
RAPPORT……………………..………………………………………………………………………..17
Préambule………………………………………………………………………………………………….17
1 – Introduction…………………………………………………………………………………..…..18
1.1 - Une dimension insuffisamment prise en compte dans la loi de 2004…19
1.2 - Inégalités sociales de santé : de quoi parle-t-on ?...........................20
1.3 - Quels déterminants à l’origine des inégalités sociales de santé ?...21
1.4 - Liens avec d’autres disparités…………………………………………22
2 – Pourquoi les inégalités sociales de santé sont-elles inacceptables ?...........23
2.1 - Un droit affirmé dans de nombreux textes fondateurs………………23
2.2 - Des principes à leur mise en oeuvre : théorie de la justice et responsabilité individuelle..24
2.3 - L’argument économique………………………………………………..26
2.4 - La persistance des inégalités sociales de santé témoigne de l’échec partiel des politiques de santé publique……………………………………………………..…29
3 – Ce que l’on sait des inégalités sociales de santé……………………………..30
3.1 - Des inégalités sociales de santé particulièrement importantes en France et qui s’accroissent…….30
3.2 - Des déterminants multiples, qui s’accumulent et qui s’enchaînent……35
3.3 - Des inégalités contextuelles et territoriales……………………………....43
4 - Le système d’information statistique français et les inégalités sociales de Santé……...49
4.1 - Disponibilité des données…………………………………………………49
4.2 - Les indicateurs……………………………………………………………..53
5 - Interventions et politiques publiques pour réduire les inégalités sociales de santé………58
5.1 - Bilan de l’expérience française…………………………………………...58
5.2 - Les expériences étrangères……………………………………………….61
6.- Propositions…………………………………………………………………...71
6.1 - Afficher clairement l’objectif de réduction des inégalités sociales…………………………….…….71
6.2 - Se donner les moyens de mesurer les évolutions……………………....73
6.3 - Mettre en place des interventions et des politiques publiques………...79
6.4 - Accroître certains efforts de recherche…………………………………...86
6.5 - Concrétiser la volonté de réduire les inégalités sociales de santé …………..90
7 – Conclusion………………………………………………………………..……94
Quelques références de sites Web…………………………………………………………………………….…….95
Annexe………………………………………………………………………………96
…/…
RECOMMANDATIONS
Recommandations 1 à 3 - Afficher clairement l’objectif de réduction des
inégalités sociales de santé
_ Insérer dans la loi de santé publique un objectif de réduction des inégalités sociales de santé visant explicitement le gradient social des états de santé.
Objectif général : réduire les inégalités sociales et territoriales de santé.
Objectifs spécifiques :
- réduire le gradient social et territorial des états de santé en agissant sur l’ensemble des déterminants de la santé ;
- réduire les obstacles financiers à l'accès aux soins.
_ Suivre des indicateurs synthétiques appendus à cet objectif :
- espérance de vie par catégorie socio-économique ;
- mortalité prématurée (avant 65 ans), par catégorie socio-économique ;
- espérance de vie avec et sans incapacité, par catégorie socio-économique ;
- renoncements aux soins pour raison financière, par catégorie socioéconomique ;
Ces indicateurs seront déclinés par zones géographiques, avec une vigilance particulière pour les Départements et Collectivités d’Outre-mer.
_ Intégrer les inégalités sociales de santé dans le suivi des objectifs et indicateurs inscrits dans la loi de santé publique.
Recommandations 4 à 6 - Se donner les moyens de mesurer les évolutions
_ Produire de façon régulière un bilan des données sur les inégalités sociales de santé en France :
- en suivant les évolutions non seulement en moyenne mais également en dispersion ;
- en passant de la recherche à la production régulière de données statistiques : production annuelle des indicateurs appendus à l’objectif de la loi de santé publique, publication, de façon régulière, au minimum tous les cinq ans, d’un rapport de synthèse, des données disponibles sur les inégalités sociales de santé ;
- en enrichissant le contenu des sources de données sur les inégalités sociales de santé.
_ Développer la production de données à des échelles géographiques fines tout en veillant à la comparabilité nationale et internationale des mesures et indicateurs :
- en favorisant la production de données à un niveau géographique fin ;
- en développant un indicateur de déprivation pour suivre le lien entre développement territorial et santé ;
- en assurant une coordination des mesures régionales pour assurer la cohérence nationale et les comparaisons dans le temps et dans l’espace.
_ Développer des indicateurs de mesure de l’accès primaire et secondaire aux soins en utilisant les indicateurs d’accès primaire et secondaire aux soins pour les certifications et les accréditations d’établissements.
Recommandations 7 à 10 - Mettre en place des interventions et des politiques publiques
_ Développer et évaluer l'impact a priori des politiques intersectorielles sur la santé et les inégalités sociales de santé au niveau national et au niveau territorial.
_ Articuler politiques de long, moyen terme et de « rattrapage » ; articuler et coordonner politiques nationales et locales en mettant en place, comme cela a été fait dans certains pays étrangers, notamment en Grande-Bretagne, de véritables plans stratégiques pour atteindre les objectifs.
_ Former les professionnels de santé et les usagers aux déterminants sociaux de la santé.
_ Développer la responsabilité des institutions du système de soins et des soignants vis-à-vis de la population en incitant le système de santé à être proactif et à sortir d’une logique d’offre et en suivant les évolutions du financement de l’accès aux soins et ses conséquences.
Recommandations 11 à 13 - Accroître certains efforts en recherche
_ Favoriser une recherche interdisciplinaire sur les causes et les mécanismes des inégalités sociales de santé et une approche par les déterminants sociaux de la santé plus que par maladies.
_ Etudier le rôle des différentes discriminations sur la santé.
_ Développer les méthodes d’évaluation des interventions dans le domaine des inégalités sociales de santé qu’il s’agisse des évaluations a priori ou a posteriori.
Recommandations 14 à 16 - Concrétiser la volonté de réduire les inégalités sociales de santé
_ Insérer la France dans les travaux internationaux sur les inégalités sociales de
santé.
_ Mettre en place un lieu d’expertise et de coordination de cet objectif de la loi.
_ Introduire la réduction des inégalités sociales de santé au coeur du développement durable des territoires en incluant la santé dans le diagnostic territorial partagé réalisé pour le programme Agenda 21, les Ateliers Santé Ville, les villes santé OMS.ainsi que dans les projets territoriaux de développement durable.
.../…
7 - Conclusion
L'accumulation des connaissances sur les inégalités sociales de santé est aujourd'hui telle qu’il n’est plus possible d’ignorer le problème et encore moins de ne pas commencer à agir.
A terme, ces inégalités sociales de santé pourraient constituer un véritable enjeu de cohésion sociale. Il faut susciter un débat social autour de ces questions et élargir le débat sur la santé au-delà des seuls soins curatifs.
De nombreuses pistes d'interventions et de politiques publiques ont été mises en oeuvre dans d’autres pays, notamment en Europe. Cet acquis est important à analyser, pour déployer une politique de réduction des inégalités sociales de santé qui tienne compte du système de santé et des spécificités françaises.
La France est aujourd'hui à un tournant de son histoire vis-à-vis de cette question. La volonté d'agir a été affirmée, elle s'est traduite jusqu'à présent par des initiatives isolées. Elle doit maintenant se traduire par une politique globale et explicitement dirigée vers ce problème, et par la définition d'une démarche structurée, associant différents programmes complémentaires et coordonnés.