Encadré n°1

Base nationale PMSI-MCO et fractures de l’extrémité supérieure du fémur

Les résultats des hospitalisations pour fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) proviennent de l’analyse des bases nationales du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). Depuis 1997, tout séjour en soins de courte durée en MCO (médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie) dans un établissement de santé public ou privé français de métropole ou des départements d’outre-mer (DOM) fait l’objet d’un enregistrement standardisé - le résumé de sortie anonyme (RSA). Ce dernier comporte notamment les caractéristiques démographiques du patient, le code géographique de sa résidence, les pathologies traitées, repérées par un diagnostic principal et des diagnostics associés, et les actes chirurgicaux réalisés. Comme tous les types d’établissement concourent au traitement des FESF et que celui-ci est nécessairement hospitalier, l’information sur les séjours obtenue dans le cadre du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) est une source fiable pour étudier les modalités de cette prise en charge.

Pour cette étude, les séjours ont été sélectionnés soit par le diagnostic principal (DP) de FESF (codes S72.0, S72.1 ou S72.2 de la classification internationale des maladies de l’Organisation mondiale de la santé, 10ème révision - CIM10), soit, lorsque le DP n’était pas celui de FESF, par les actes chirurgicaux spécifiques du traitement de ces fractures (mise en place d’une prothèse céphalique ou ostéosynthèse de l’extrémité supérieure du fémur). En 2009, pour les personnes de 55 ans ou plus, 75 960 séjours ont un DP de FESF et 3 362 un acte spécifique ; parmi ceux-ci, 39 % ont un diagnostic associé (DA) de FESF.

La CIM10 code de manière précise les FESF qui atteignent le massif trochantérien (S72.1 pour les fractures trochantériennes et S72.2 pour les fractures sous-trochantériennes). Par contre, les fractures qui atteignent le col fémoral (fractures cervicales « vraies ») sont codées de la même manière que celles dont la localisation n’est pas précisée (S72.0).

Les résultats obtenus par l’exploitation du PMSI donnent donc une estimation basse du pourcentage de fractures trochantériennes. Dans ce travail, le type de fracture a été déterminé par le DP du RSA lorsque celui-ci était un diagnostic de FESF et par les DA dans les autres cas. En 2009, sur les 79 222 FESF, 28 412 ont été classées en fractures trochantériennes (27 889 par le DP et 523 par le DA) et 48 816 en fractures cervicales ou non précisées (48 072 par le DP et 744 par le DA). Les 1 994 séjours (2,5 %) ne comportant aucun code de FESF, ni en DP ni en DA, sélectionnés par un acte spécifique, ont été comptabilisés avec les 48 816 séjours ayant un S72.0 en DP ou en DA

ENCADRE n°2

La prise en charge thérapeutique des FESF

Les actes réalisables pour traiter une FESF peuvent être classés en trois catégories :

•les ostéosynthèses de l’extrémité supérieure du fémur qui consistent à solidariser les deux fragments du fémur fracturé par du matériel métallique introduit dans l’axe qui contient la moelle osseuse ou vissé dans sa partie externe ;

• les prothèses totales de hanche (PTH) qui comportent deux pièces, l’une remplaçant la tête et le col du fémur, l’autre le cotyle, partie du bassin qui fait face à la tête fémorale ;

•les prothèses céphaliques qui ne remplacent que la partie fémorale ; pour limiter l’usure du cotyle, il existe des prothèses articulées (« intermédiaires »).

Pour repérer les actes, le PMSI utilise une nomenclature de description qui a évolué dans le temps. Le Catalogue des actes médicaux (CdAM) utilisé jusqu’en 2005 différenciait moins bien les types de prothèses, céphaliques ou totales, que la Classification commune des actes médicaux (CCAM), utilisée à partir de 2002 et exclusivement depuis 2006.

Au cours de quelques séjours, un deuxième acte a pu être réalisé lorsque le premier traitement a été un échec. Ainsi, 1,8 % des séjours ont comporté une ostéosynthèse suivie de la mise en place d’une prothèse, et 0,2 % une reprise de prothèse au cours du même séjour. Dans ces cas, on a retenu le traitement le plus « complexe » comme traitement du séjour : ainsi, la PTH a primé sur la prothèse céphalique qui, à son tour, a primé sur les autres traitements.

ENCADRE n°3

Les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) dans le traitement des fractures de l’extrémité supérieure du fémur

Pour les fractures trochantériennes, c’est l’ostéosynthèse des deux fragments osseux qui est préconisée, c’est-à-dire la fixation des fragments fracturés du matériel mis en place par voie chirurgicale.

Le traitement des fractures cervicales vraies doit, quant à lui, être modulé en fonction du déplacement des fragments qui conditionne le risque de nécrose ultérieure de la tête fémorale. La classification radiologique de Garden est la plus utilisée pour différencier les fractures pas ou peu déplacées, à risque de nécrose céphalique faible (Garden I et II –environ 1/3 des fractures cervicales) des fractures plus déplacées, où le risque de nécrose est important (Garden III et IV). Le traitement doit aussi tenir compte d’une éventuelle coxarthrose (arthrose de la hanche), de l’âge et de l’autonomie physique de la personne.

Celle-ci est habituellement mesurée par le score de Parker (échelle de 0 à 9), très prédictif de la survie. S’il est supérieur à 5, celle-ci est de plus de 70 % à un an.

Le tableau ci-dessous résume les recommandations faites par la HAS en septembre 2007 :