Prendre en charge une personne âgée polypathologique en soins primaires
Cette fiche propose une approche globale centrée sur la personne âgée et sa poly-pathologie. Elle concerne des patients autonomes ou avec perte d’autonomie.
Points-clés
• La prévalence des maladies chroniques augmente régulièrement en raison de l’allongement de l’espérance de vie. À partir de 75 ans, la présence simultanée d’au moins 2 maladies chroniques est très fréquente. Aux risques liés à la poly-pathologie, s’ajoutent ceux liés à la poly-médication et à la multiplicité de prescripteurs.
• La prise en charge des patients atteints de plusieurs maladies chroniques est un processus continu : identification des patients, information, dialogue et évaluation, planification des soins, suivi et réajustement avec le patient et son entourage.
• Les approches les plus efficaces associent la prise en charge des pathologies chroniques à celle des difficultés fonctionnelles, sociales et psychologiques. Elles doivent être hiérarchisées en fonction de la gravité des maladies et des priorités des patients.
• La prise en charge est pluri-professionnelle : elle fait appel à la concertation entre professionnels et à la délivrance au patient de messages clés harmonisés.
• Elle met en exergue la responsabilité du médecin traitant pour coordonner le parcours, organiser les interventions des différents acteurs et gérer les médications multiples.
• Elle nécessite d’impliquer le patient en l’informant, en lui proposant si besoin une éducation thérapeutique, et en l’associant au suivi des décisions thérapeutiques.
• Le suivi des patients doit être renforcé dans les périodes à risque de rupture du parcours, en particulier après une hospitalisation, afin de prévenir le risque de réadmission non programmée.
• Lorsque la situation du patient nécessite un travail formalisé à plusieurs professionnels, un plan personnalisé de santé (PPS) doit être envisagé.
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