Dégénérescence maculaire liée à l’âge : prise en charge diagnostique et thérapeutique
La dégénérescence maculaire est la principale cause de malvoyance chez les sujets âgés dans les pays industrialisés. Afin d’optimiser la stratégie diagnostique et d’harmoniser la prise en charge thérapeutique, la HAS a élaboré une recommandation professionnelle sur ce thème. Explications du Dr Joëlle Favre-Bonté, du service des bonnes pratiques professionnelles (Propos recueillis par Arielle Fontaine – HAS).
Quelles sont les spécificités de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) ?
La DMLA est la principale cause de malvoyance chez les sujets âgés dans les pays industrialisés. Il s’agit d’une pathologie qui survient chez les personnes de plus de 50 ans. Son origine est multifactorielle, génétique et acquise (liée par exemple au tabagisme).
La forme exsudative de la DMLA (forme humide ou néovasculaire) est caractérisée par la prolifération de néovaisseaux choroïdiens sous l’épithélium pigmentaire ou dans l’espace sous-rétinien.
La forme atrophique de la DMLA est caractérisée par des plages d’atrophies de l’épithélium pigmentaire et de la membrane chorio-capillaire, plus ou moins associées à des drusen (taches blanches observées dans la région périmaculaire).
Quels sont les signes d’alerte pour le diagnostic d’une DMLA ?
Les stades précoces peuvent être asymptomatiques. Le diagnostic est alors établi à l’occasion d’un examen du fond d’oeil pour un autre problème. Il existe des symptômes visuels (voir illustration). Il faut informer les personnes de plus de 50 ans que, si elles constatent une baisse de leur vision centrale, associée à l’un de ces symptômes visuels, elles doivent consulter rapidement un ophtalmologiste (si possible dans un délai d’une semaine). Un examen du fond d’oeil et une mesure de l’acuité visuelle par EDTRS (échelle visuelle Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) sont alors réalisés.
Pour confirmer le diagnostic de DMLA exsudative, l’angiographie à la fluorescéine est indispensable. Elle affirme la présence des vaisseaux choroïdiens. Une tomographie en cohérence optique doit être réalisée en complément.
yeux
Lorsque le diagnostic de la DMLA est avéré, quelle est la prise en charge thérapeutique et qui peut en bénéficier ?
Les patients atteints de DMLA exsudative de type rétrofovéolaire, en l’absence de contre-indications, reçoivent, dès que le diagnostic est posé par l’ophtalmologiste, un traitement par antiVEGF par voie intravitréenne.
L’ophtalmologiste informe le médecin traitant de sa prescription et indique au patient les symptômes qui doivent l’amener à revenir en urgence en consultation d’ophtalmologie.
En attendant les résultats des essais en cours, les patients atteints de DMLA atrophique ne bénéficient pas des mêmes avancées thérapeutiques que la forme exsudative de DMLA.
Quelle est la prise en charge non médicamenteuse ?
Lorsque la baisse d’acuité visuelle centrale devient invalidante, la prise en charge de la DMLA (exsudative et atrophique) repose sur la rééducation basse-vision et les systèmes optiques.
Après un bilan réalisé par l’ophtalmologiste et l’orthoptiste, la rééducation basse-vision, effectuée par l’orthoptiste, apprend au patient à utiliser la partie extra-fovéolaire de la rétine et à tirer le meilleur parti des aides visuelles nécessaires pour recouvrer des activités de lecture et d’écriture.
Le patient est orienté vers un opticien spécialisé en basse vision afin d’obtenir l’aide visuelle adaptée et d’apprendre à bien s’en servir lors de la rééducation.
Le choix de l’aide visuelle et la prescription de l’équipement sont réalisés en coordination avec l’équipe rééducative. L’ergothérapeute peut aider le patient dans les activités de sa vie quotidienne (soins personnels et domestiques, jeux, utilisation du téléphone, etc.).
À quel moment de la prise en charge le généraliste intervient-il ?
La prise en charge de la DMLA repose sur une équipe multidisciplinaire : ophtalmologiste, orthoptiste, médecin traitant (généraliste, gériatre, gérontologue), et selon les cas, ergothérapeute, opticien, psychiatre, psychologue, psychomotricien, assistante sociale, associations de patients.
La DMLA est une maladie invalidante. Le médecin généraliste a un rôle important pour évaluer les répercussions de la déficience visuelle.
Il recherche l’existence d’un handicap, d’un état dépressif ou d’un repli sur soi et évalue sa gravité. Une nutrition équilibrée est à recommander. S’il fume, le patient doit être incité et aidé à arrêter.
La DMLA pouvant atteindre le deuxième oeil, le patient doit être informé sur la nécessité d’effectuer une autosurveillance régulière, oeil par oeil, avec la grille d’Amsler ou avec un autre support, par exemple une grille de mots croisés, un carrelage, etc.