Au delà de la situation spécifique des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) de la Loire, il convient de rappeler que la tarification des établissements et des services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) vise à assurer une répartition équitable des ressources entre établissements et services comparables. Cette orientation se traduit par une convergence tarifaire, assurée à la fois dans la répartition des crédits entre autorités de tarification, à travers l'ajustement des dotations régionales limitatives, et dans l'allocation de ressources aux établissements en vue de réduire les écarts de financement entre établissements similaires.

La convergence des tarifs des établissements similaires à charges comparables est mise en œuvre pour les EHPAD depuis 2009 à travers un système de tarifs plafond dont le montant est déterminé sur la base du profil des résidents accueillis qui intègre leur besoin de soins et d'accompagnement associé à leur niveau de dépendance. Ces besoins sont évalués à partir, respectivement, de l'outil PATHOS et la grille AGGIR. Ce dispositif prévoit des règles permettant de ramener progressivement le financement de l'établissement concerné au niveau du tarif plafond qui lui est applicable.

Ce dispositif est le pendant de la médicalisation des EHPAD, qui permet, par la mobilisation des mêmes outils d'objectivation des charges, l'octroi de moyens financiers complémentaires pour les établissements les plus éloignés du tarif plafond. Ces deux démarches visent à réduire les écarts de financement entre établissements comparables et à financer l'amélioration des prises en charge.

Le renforcement de l'équité dans l'allocation des ressources entre établissements qui ont une activité proche passe en outre par la réalisation d'études de coûts, dont plusieurs sont actuellement en cours pour les EHPAD, et le développement d'indicateurs retraçant l'activité des structures (en termes de publics accueillis et de modalités d'accueil et d'accompagnement) et leur fonctionnement. Parallèlement, une meilleure connaissance des personnes prises en charge et de leurs besoins implique l'extension et la rénovation de la grille PATHOS, également en cours.

Ces travaux doivent être mis en cohérence dans le chantier de réforme de la tarification des EHPAD ouvert en 2014. Ce groupe de travail est piloté par la secrétaire d'Etat à la famille, aux personnes âgées et à l'autonomie, et associe largement les représentants du secteur médico-social. Il doit être l'occasion d'approfondir des mesures de simplification de l'organisation et de la gestion des EHPAD, dans la perspective d'une allocation plus simple et plus objective.

Par ailleurs, la loi d'adaptation de la société au vieillissement, adoptée en première lecture par l'Assemblée nationale le 17 septembre 2014, a l'ambition de prendre en compte toutes les dimensions de l'avancée en âge et de traiter à la fois de l'anticipation, de l'adaptation de la société et de l'accompagnement des personnes en perte d'autonomie. En particulier, dans un souci de disposer d'un personnel de qualité et avec un niveau élevé de formation dans les EHPAD, cette loi s'accompagne d'un « plan métiers » visant à encourager la création d'emplois, l'attractivité, la fidélisation des professionnels et la qualification des métiers dans le secteur des âgés.

Compte-tenu de sa portée plus générale, nous proposons cette question de sénateur et la réponse ministérielle publiées le 5 mars 2015 sur le site du Sénat (cliquer ici pour accéder au site du Sénat)

http://www.senat.fr/questions/base/2012/qSEQ121103122.html

Question écrite n° 03122 de Mme Cécile Cukierman (sénateur de la Loire)

Mme Cécile Cukierman attire l'attention de Mme la ministre des affaires sociales et de la santé sur la situation préoccupante des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) dans la Loire.

 
Quel que soit leur statut ces établissements font le constat de difficultés financières auxquelles les directions répondent par des suppressions d'emplois. Il en est ainsi pour le centre hospitalier du Pays de Gier où 14 emplois d'aides-soignants sont menacés. Les infirmiers devront tenter d'assurer le même service avec la mise en place d'une journée de 12 heures de travail, ils devront aider pour les toilettes et les levers. Il serait demandé aux aides-soignants de distribuer les médicaments.

 
À la maison de retraite « La joie de vivre » de Briennon la direction annonce 8 licenciements soit 28 % des soignants et, ici aussi, la direction aurait recours à des journées de travail de 12 heures dont seulement 10 heures seraient comptées comme du travail effectif. Cela se traduit par une réduction de moitié de l'effectif présent auprès des résidents. Au centre hospitalier Claudinon du Chambon-Feugerolles ce sont 15 postes qui sont concernés alors qu'il manque déjà du personnel.

 
Dans d'autres structures les suppressions d'emplois risquent également d'être à l'ordre du jour. Déjà, à l'EHPAD « La verrerie » de Firminy il n'est plus possible de pallier en interne les absences et la direction doit systématiquement procéder à des recrutements de contrats à durée déterminée (CDD). Malgré leurs qualités professionnelles le temps de leur intégration dans l'équipe modifie l'activité avec un retentissement sur la qualité de vie des résidents. 
À chaque fois, l'argument est le même, le budget est ou sera en déficit et la seule variable d'ajustement dans les mains des directions est la réduction des emplois. Pour autant, si sur le plan strictement comptable cela peut apparaître comme la solution, la réalité sera très différente. 
En effet, les personnels travaillent auprès de résidents demandant parfois une attention permanente et la perte d'autonomie exige une aide physique croissante devenant rapidement pathogène pour les soignants. À cela s'ajoute le fait que des liens affectifs se tissent entre les résidents et les soignants. Ces derniers subissent aussi moralement la perte d'autonomie et la disparition des résidents. Augmenter leur charge de travail se traduira inexorablement, à terme, par des arrêts de travail plus nombreux, plus longs, plus coûteux pour la société. Cette situation aura un retentissement négatif sur la qualité de vie des résidents. Le remède sera finalement pire que le mal.

 
Selon les directions d'EHPAD, l'enveloppe régionale de l'agence régionale de santé (ARS) Rhône-Alpes ne couvrant pas la totalité des besoins recensés, les critères de priorisation excluent les établissements de la Loire d'une réévaluation des dotations soins. Par conséquent, celles-ci n'atteignent pas le plafond de l'ARS ce qui représente un manque de recettes pouvant atteindre 15 %. C'est aussi cette situation qui est à l'origine des licenciements.

 
La seule solution pour nos EHPAD aujourd'hui est l'attribution des moyens nécessaires pour garantir la bientraitance. Le Gouvernement déclare porter un intérêt particulier à la prise en charge des seniors et une loi sur la dépendance serait à l'étude pour 2013. Cette loi devra être ambitieuse, partir des besoins de la population et s'appuyer sur l'ensemble des revenus, du travail et du capital.

 
Sans attendre son application il faut d'ores et déjà répondre aux besoins fondamentaux des EHPAD. Tout atermoiement pourrait amorcer un retour vers des conditions d'accueil que nous pensions révolues.

 
Par conséquent, face à ces situations urgentes, elle lui serait reconnaissante de bien vouloir lui indiquer les directives qu'elle entends donner à l'ARS Rhône-Alpes pour garantir à chacune et à chacun, les conditions d'accueil, d'hébergement et de soins qu'il est en droit d'attendre dans une société moderne. 

Réponse du Ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes publiée dans le JO Sénat du 05/03/2015 p. 483

Les pouvoirs publics pourraient également jouer un rôle majeur en termes d’organisation du marché en définissant des normes dans le domaine des gérontechnologies. En termes d’évaluation des technologies innovantes, les normes sont aujourd’hui peu nombreuses. L’évaluation des services rendus par ces outils ne devrait plus être restreinte à leur aspect médical mais inclure d’autres dimensions, relatives au bien-être procuré, à l’amoindrissement de l’isolement social, etc.. En adoptant des critères plus larges, on pourrait améliorer la solvabilisation de la demande, offrir des débouchés plus sûrs pour les industriels et, à terme, entraîner une diminution du coût de ces technologies. Finalement, cela favoriserait un meilleur accès à ces outils, ce qui améliorerait la qualité de vie des personnes en maintenant leur autonomie relative ou en freinant la perte de leurs facultés physiques ou cognitives. Certains pays, comme la Suède, ont fait le choix de rendre accessible à tous certains dispositifs technologiques. Cette option suppose, au départ, un fort investissement public qui pourrait être envisagé dans le contexte du grand emprunt.

Intégrer les technologies dans l’organisation du travail et requalifier les emplois

Devant les réticences à l’égard des technologies pour l’autonomie, les pouvoirs publics devraient fournir un effort d’information et de pédagogie soutenu, auprès des personnes âgées, du grand public. Cela répondrait à une attente des citoyens. En effet, selon l’enquête du baromètre pan européen, les citoyens souhaitent avoir à leur disposition davantage d’informations concernant : les aides financières allouées par l’État aux familles pour maintenir à domicile les personnes en perte d’autonomie ; les entreprises ou les organismes qui proposent des offres de maintien à domicile ; les nouvelles technologies de télésurveillance et de robotique qui améliorent la qualité de vie à domicile. Quant aux professionnels, il conviendrait de les associer étroitement aux différentes étapes de valorisation des technologies : conception, mise sur le marché, usage concret des technologies, etc.

De plus, afin que les gérontechnologies puissent être un outil supplémentaire d’intervention – et non pas seulement un élément de substitution à un manque de main-d’oeuvre –, leur introduction au sein des établissements ou à domicile oblige à repenser l’ensemble de l’organisation du travail des différents intervenants autour de la personne âgée. L’enjeu est bien d’organiser la coordination des différents intervenants – professionnels, accompagnants, outils techniques, etc. – afin d’améliorer la qualité de la prise en charge des personnes souffrant d’une perte d’autonomie.

Il s’agit également de repenser les métiers pertinents pour une prise en charge de qualité. Si certains outils techniques permettent de soulager des tâches routinières ou pénibles, et d’effectuer ces tâches parfois de façon plus efficace, les professionnels derniers pourraient recentrer leurs interventions sur la relation humaine au coeur de la relation thérapeutique ou d’accompagnement des patients.

L’introduction de multiples outils innovants se traduit également par des besoins en compétences qualifiées qui sont sensiblement différents (par exemple, compétences en maintenance). Cela pourrait aboutir à une revalorisation des métiers et à l’apparition de nouveaux métiers. Cette réorganisation de la prise en charge de qualité des personnes âgées suppose d’être pensée de façon collective, en incluant les professionnels soignants, en première ligne à la fois pour l’utilisation des nouveaux outils et pour leur relation avec le patient. L’acceptation des technologies et des changements qu’elles impliquent n’est possible que si ces outils sont perçus comme utiles à l’équipe, c'est-à-dire qu’ils participent à une amélioration à la fois de la qualité de la prise en charge des patients et des conditions de travail pour les professionnels.

Pour une approche « design for all » des enjeux du vieillissement

Une politique de prévention pour la perte d’autonomie suppose d’adopter une perspective globale, d’organiser l’ensemble de la vie collective en fonction du vieillissement de la population. Elle devrait se traduire par des politiques qui réorganisent l’espace urbain, l’espace des transports, etc., afin qu’ils soient accessibles à des personnes souffrant de déficiences physiques voire mentales. La prise en considération, dès la conception des outils ou des infrastructures, des besoins de chaque individu connaissant une perte d’autonomie ou un handicap constitue un véritable enjeu économique et social. C’est ce que recouvre l’expression « design for all » ou « conception pour tous » : il s’agit de proposer des dispositifs qui seront utilisables par le plus grand nombre sans qu’il soit nécessaire de les adapter pour des populations spécifiques. En effet, l’adaptation d’un logement – ou plus généralement des infrastructures déjà existantes – aux caractéristiques spécifiques de l’utilisateur est souvent plus coûteuse que la prise en compte de la diversité des situations possibles en amont de la construction. Ce principe de design for all, sur lequel se fondent les politiques publiques dans les pays nordiques par exemple, est revendiqué au nom de l’égalité d’accès à tous les services, au nom d’une meilleure inclusion des personnes les plus fragiles ou diminuées physiquement ou mentalement dans la société, avec l’idée que les produits qui peuvent être accessibles pour eux le seront également pour les individus en bonne santé.

Que la prise en charge soit assurée à domicile ou en établissement, ces technologies pour l’autonomie apparaissent comme une solution sérieuse qui viendrait en complément de l’intervention humaine, pour peu que leur usage soit intégré aux pratiques concrètes de travail, et pensé localement et avec l’ensemble des parties concernées. Si cette solution était retenue, il conviendrait à la fois de l’envisager en complément d’autres éléments de réponse – par exemple le recours à la main-d’oeuvre étrangère –, et d’investir dès aujourd’hui dans sa promotion afin d’être en mesure de répondre au défi de la perte d’autonomie, majeur en 2025. À cet horizon, ces technologies qui pourraient parfois paraître encore un peu décalées, seront sans doute bien insérées dans l’ensemble de notre environnement quotidien.

12/12/2009 (4^e volet)

Les technologies pour l’autonomie : de nouvelles opportunités pour gérer la dépendance ? (publication en 4 volets sur ce blog du 9 au 12 décembre 2009) : 4e volet

Analyse de Mme Virginie Gimbert, Département Questions Sociales du Centre d’Analyse Stratégique publiée dans la Note de veille n° 158 de décembre 2009 et lue le 7 décembre 2009 sur le site du Centre d’Analyse Stratégique (cliquer ici pour accéder au site du CAS)

http://www.strategie.gouv.fr/IMG/pdf/NoteVeille158.pdf

( Introduction

( L’équation complexe de la dépendance

( Des technologies nombreuses pouvant couvrir une large étendue de besoins

( Apports des technologies pour la prise en charge à domicile et en établissement

( Un marché prometteur

( Principaux freins au développement des technologies pour l’autonomie

( Le marché des technologies en France : un problème d’offre et de demande

( Des seniors peu enclins à accepter les nouvelles technologies ?

( Les professionnels, entre résistances et soutien à ces technologies innovantes

( Pour un usage raisonné et intégré des technologies pour l’autonomie : Structurer la filière en développant le marché et en soutenant la demande

( Intégrer les technologies dans l’organisation du travail et requalifier les emplois

( Pour une approche « design for all » des enjeux du vieillissement

( Conclusion

…/…

Pour un usage raisonné et intégré des technologies pour l’autonomie : Structurer la filière en développant le marché et en soutenant la demande

Les technologies proposées doivent être mieux adaptées aux personnes âgées et mieux tenir compte de leurs déficiences. Cela suppose que les concepteurs prennent davantage en considération les usages sociaux des technologies. Les pouvoirs publics pourraient ainsi poursuivre les efforts déjà déployés afin d’inciter les différents acteurs – ingénieurs, professionnels de santé, aidants familiaux, etc. – à mieux se connaître et à travailler ensemble. Depuis quelques années on constate en effet une plus grande multidisciplinarité des équipes de recherche et un souci pour l’utilisation finale de l’outil technique davantage partagé. La création de gérontopôles, essentiellement consacrés aux missions de recherche et de formation dans le domaine de la gérontologie, va dans ce sens. Plus spécifiquement axé sur l’enjeu des technologies, le centre national de référence « santé à domicile et autonomie » vise à valoriser ces outils, les compétences et les savoir-faire. Avant la fin de l’année 2009, le « technopole Alpes Santé à domicile  et autonomie » devrait également voir le jour.

Depuis 1997 la dépendance est définie et modélisée

Le législateur s’est vu obligé de définir la dépendance, la catégoriser et l’évaluer pour assurer les nouvelles prestations sociales.
Jusqu’en 1997, l’Etat gérait les états chroniques handicapants selon la nature et les conséquences fonctionnelles des déficiences retenues médicalement quel que soit l’âge de l’handicapé. Pour l’instant, l’âge charnière de 60 ans distingue l’adulte handicapé de la personne dépendante, mais la récente convergence entre les CLICS et la Maison Départementale du Handicap devrait, à terme, faire disparaître cette catégorisation par l’âge.

La dépendance est définie comme « l’état de la personne qui -nonobstant les soins médicaux qu’elle est susceptible de recevoir- a besoin d’aides pour les actes essentiels de la vie ou requiert une surveillance constante ».

La dépendance est gérée par les Départements qui doivent :
- partager des compétences avec la branche vieillesse de la Sécurité sociale pour l’auxiliaire de vie, avec la branche maladie pour les soins, avec l’Etat par l’intermédiaire d’avantages fiscaux tout en gérant eux-mêmes les besoins d’aides.
- Tout en gardant une certaine autonomie dans l’organisation administrative du secteur social, ce qui est source de disparités d’un département à l’autre.

La dépendance est évaluée au moyen d’une grille appelée AGGIR. Les Personnes âgées sont alors classées par degré de dépendance de 1, les plus lourds, à 6, les plus légers.

 au domicile, l’équipe médicosociale chargée de cette évaluation (trop souvent réduite à un travailleur social) établit ensuite un plan d’aide individuel. Selon le degré, 1 à 4, de dépendance et le niveau des revenus, une prestation sociale (APA) est versée chaque mois au bénéficiaire pour participer quasi exclusivement aux frais dus à la tierce personne.
o A titre d’exemple, pour une dépendance totale et des revenus modestes, l’APA atteint au maximum 1 168 € en 2006, ce qui ne couvre que très partiellement le temps d’aide jugé nécessaire par la Grille AGGIR (50 % environ) .

 En EHPAD, dont la mission essentielle est de répondre aux besoins d’aides quel que soit le niveau, et aux besoins de soins évalués « non médico techniques importants ».

L’intervention de l’hospitalisation à domicile vient d’être rendue possible pour des soins intermédiaires.

La gestion des EHPAD comporte, dès lors, trois forfaits : « hébergement » réglé par la personne (aidée si besoin par l’aide sociale), « soins » relevant de l’Assurance Maladie, « dépendance » aidée en fonction du revenu de chacun par l’APA relevant du Conseil général.

Besoins de Soins et Besoins d’Aides sont souvent associés

Une Personne dépendante est fréquemment atteinte de plusieurs pathologies :
- Les unes sont susceptibles d’être traitées dans le lieu habituel de vie, d’autres en établissements de santé, tout en conservant la liberté du choix du Médecin traitant.

- Des pathologies chroniques lourdes et instables, relevant de soins « médico techniques importants » évalués par l’outil Pathos comme tels, peuvent justifier l’admission en service hospitalier de Soins de Longue Durée, sous réserve de l’acceptation du Patient. L’état de dépendance, à lui seul, rappelons-le, quel qu’en soit le niveau, ne relève plus du maintien en milieu hospitalier.

- Les maladies neurodégénératives reconnues en tant qu’affections de longue durée sont susceptibles de bénéficier également de traitements non médicamenteux dispensés en centres de jour, en unités Alzheimer, en accueils temporaires, en établissements d’hébergement médicalisés ainsi qu’en hôpitaux de jour susceptibles de jouer un rôle référent. Les troubles graves et importants du comportement sont susceptibles de relever de l’hospitalisation traditionnelle.

Les coûts et les surcoûts liés à la dépendance sont de plus en plus élevés

Les dépenses entraînées par la dépendance en 2007, -que ce soit au domicile ou en institution où elles varient entre 1 500 et 3 500 € par mois (2 200 € en moyenne)-, sont inaccessibles pour la grande majorité des Retraités.

Outre la difficulté de trouver une place en EHPAD, les frais d’hébergement sont à la charge de la Personne dépendante et recouvrent les prestations hôtelières, de restauration, d’entretien, de gestion, d’animation… et incluent les frais d’amortissement des travaux exigés par la sécurité. Encore, ne faut-il pas mettre la part « dépendance » restant à la charge de la personne, déduction faite de l’APA versée à l’établissement par le Conseil général.
Dans les établissements privés du secteur commercial, ces frais sont majorés par d’autres critères dits « de confort », et si l’aide sociale est sollicitée, elle met en œuvre l’obligation alimentaire des proches.

Penser à anticiper les conséquences financières de la dépendance

La Solidarité connaissant ses limites, il devient nécessaire de rechercher des solutions pour avoir un complément de revenus permettant de faire face aux nouvelles dépenses dues à la dépendance dont les besoins sont immédiats.

Des solutions sont à trouver en fonction de son patrimoine, de sa capacité d’épargne, de ses revenus. Des spécialistes sont nécessaires pour détailler voire conseiller des solutions dont 3 sont parmi les plus fréquentes :

- l’Assurance-vie classique n’est intéressante que si elle est conséquente,
- l’Assurance-vie dépendance est un produit nouveau qui évite, pour certaines d’entre elles, de cotiser à fonds perdus et garantit partiellement l’épargne, mais les clauses des contrats restent à analyser avec une grande prudence, spécialement les critères retenus par l’évaluation, les délais de carence et de franchise après la souscription, et toutes les clauses annexes qui distinguent ce type d’assurance.
- le Prêt viager hypothécaire, par acte notarié, permet au propriétaire d’obtenir des financements gagés sur son logement, sans le vendre, mais ce sont les héritiers qui rembourseront l’établissement bancaire.

Au total, la dépendance devient un enjeu économique important

Les mesures prises en direction des Personnes dépendantes représentent une grande avancée de la Solidarité, mais leur cohérence passe par une coordination difficile à établir, à des moyens considérables à trouver et à une formation à parfaire.
Le soutien au domicile fait appel à des services où se développe une concurrence commerciale entre le mode « prestataire » et le mode « mandataire » et de «gré à gré ». Les associations et les confédérations des Retraités souhaitent -dans un double souci de cohérence et de prévention des dérives- que le montant de l’aide APA soit corrélé aux tarifs du mode prestataire.

L’hébergement médicalisé s’avère très difficile d’accès, trop onéreux, et les effectifs soignants sont insuffisants. On peut s’interroger sur une médicalisation choisie par des personnes lourdement dépendantes et malades, souvent en fin de vie. Cette population est proche, à bien des égards, de celle qui fréquente l’ultime service de la filière gériatrique.


La prise en charge de la dépendance pose les enjeux de la création d’un mécanisme de financement plus solidaire pour tenter de résoudre des difficultés liées à la séparation artificielle entre le soin et l’aide, le sanitaire et le médicosocial, le partage souvent conflictuel des compétences, la vision trop limitée à l’évaluation des déficiences, et à la coordination encore hypothétique des Professionnels.

ANHR - E-mail : raymond.dechelotte@wanadoo.fr
CIAPA - E-mail : ciapa@ciapa.com
Site : www.ciapa.com

SOLIDARITE NATIONALE
ET DEPENDANCE DES PERSONNES AGEES
Par Raymond DECHELOTTE
Pau, le 14 mars 2007

On prépare sa retraite avant de la prendre et on cherche à rester autonome ensuite. Mais qui peut prétendre être épargné par la dépendance et la maladie, même si on est bien conscient de l’utilité de leur prévention ?

En 2007, on compte plus d’un million de Personnes âgées dépendantes dont 660 000 sont affectées par une forte perte d’autonomie. Et en 2040, leur nombre ne pourra qu’augmenter, compte tenu du triplement des plus de 75 ans et du quadruplement des plus de 85 ans. Le tiers des personnes qui fêtent aujourd’hui leurs 70 ans seront dépendantes en 2020.

Appréhender l’épreuve de la dépendance devient une nécessité, c’est tenir compte de la santé, de l’environnement et de l’accès à des informations fiables pour des mesures socio sanitaires disponibles et adaptées à chaque situation.

Bien que le problème humain de la dépendance se double presque toujours d’un problème financier, ce qui est en jeu, c’est l’organisation de la solidarité, la répartition des financements entre les collectivités, la Sécurité sociale, l’Etat, les personnes et leurs familles.

À l'heure actuelle, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) souligne que le recours à des adjuvants tels que les sels d'aluminium dans la composition de certains vaccins est indispensable en raison de leur capacité à stimuler leur pouvoir immunogène afin de garantir une protection vaccinale suffisante.

Le recul d'utilisation des adjuvants aluminiques depuis plus de 40 années a permis de démontrer leur innocuité tout en contribuant à l'efficacité de nombreux vaccins dont ceux recommandés contre le virus de l'hépatite B. L'hypothèse d'une substitution des sels d'aluminium par d'autres adjuvants immunogènes innovants mais non identifiés à ce jour, conduirait à évaluer leur rapport bénéfice/risque dans le cadre d'études cliniques de longue durée. C'est une contrainte incontournable en termes de santé publique et le retrait en urgence des sels d'aluminium présents dans un grand nombre de vaccins recommandés dans le calendrier vaccinal actuel n'est pas envisageable.

La substitution automatique d'un adjuvant vers un autre adjuvant n'est pas envisageable de façon simple et rapide. En effet, cela supposerait de reprendre des études en laboratoire pour rechercher le nouvel optimum (si cet optimum peut même être raisonnablement trouvé), puis de confirmer l'efficacité vaccinale du nouveau couple « antigène-adjuvant » dans la combinaison de dose qui aura été retenue, et enfin d'établir le profil de sécurité de ce nouveau vaccin avec un nouvel adjuvant.

Il est à signaler que dans les années 1970-1980, le phosphate de calcium a été fréquemment utilisé comme adjuvant particulaire en première intention. Toutefois, sur la base de nombreuses observations et après de nombreux essais réalisés par les firmes pharmaceutiques développant des vaccins, ce sont les sels d'aluminium qui sont apparus les meilleurs candidats pour leur pouvoir adjuvant plus élevés et parfois même une meilleure tolérance au point d'injection. La littérature est néanmoins diverse sur cette question puisqu'il est possible de trouver des références qui établissent une meilleure efficacité et tolérance du phosphate de calcium et de reconnaître son caractère de sel « naturel », ce que ne sont pas les sels d'aluminium. Cependant ces données en faveur du phosphate de calcium restent plus en retrait avec un niveau de démonstration plus faible que les éléments en faveurs des sels d'aluminium.

Dans le contexte de l'obligation vaccinale, le recours au vaccin Dépoli® dépourvu d'aluminium pour la primo-vaccination des nourrissons et le rappel à l'âge de six ans était possible. Mais le signalement d'une augmentation importante du taux de notifications de réactions allergiques post vaccinales au cours du premier semestre 2008, comparée à ceux observés durant les années précédentes, a conduit les laboratoires Sanofi Pasteur MSD, en accord avec l'AFSSAPS, à suspendre la distribution du vaccin Dépoli® en juin 2008.

Depuis cette date, les alternatives thérapeutiques mises à disposition afin de satisfaire à l'obligation vaccinale sont représentées par l'utilisation de vaccins pouvant contenir un adjuvant aluminique : administration simultanée dans un membre différent des vaccins Ditva® et ImovaxPolio® (ce dernier étant dépourvu de sel d'aluminium) chez le nourrisson, et du vaccin Revaxis® chez l'enfant âgé de six ans. Par mesure de précaution et en raison de l'existence de ces alternatives thérapeutiques, les laboratoires Sanofi Pasteur MSD n'ont, à ce jour, manifesté, auprès de l'AFSSAPS aucune intention de reprendre la commercialisation du DTPolio®.

L'AFSSAPS ajoute qu'au niveau national et international, les experts considèrent qu'aucun syndrome clinique spécifique n'est retrouvé associé à la vaccination avec des vaccins contenant un adjuvant aluminique, et jusqu'à présent, aucun lien causal n'a pu être établi scientifiquement entre l'apparition de myofasciite à macrophages (MMF) et les vaccins contenant un adjuvant aluminique.

Depuis une dizaine d'années, l'AFSSAPS met tout en œuvre pour évaluer l'éventuel lien de causalité entre l'aluminium contenu dans certains vaccins et l'apparition d'une MMF, caractérisée par un tableau clinique associant des arthro-myalgies, une asthénie invalidante et des troubles cognitifs. Le lien entre les troubles neurologiques et l'adjuvant aluminique font actuellement l'objet de travaux expérimentaux menés par l'unité 841 INSERM des professeurs Gerhardi et Authier du centre hospitalier universitaire (CHU) de Créteil.

De plus, bien que l'AFSSAPS ne participe pas au financement de ces travaux de recherche, la méthodologie de ces derniers lui a été soumise et elle a formalisé par un courrier son appui auprès des investigateurs afin qu'ils puissent bénéficier d'un financement de l'Agence nationale de la recherche. L'AFSSAPS collabore également avec le professeur Authier à la mise en place d'une étude épidémiologique ayant pour objectif de quantifier l'association entre les signes cliniques observés dans cette pathologie et l'aluminium vaccinal. Depuis février 2002 jusqu'à ce jour, l'AFSSAPS a chargé le centre régional de pharmacovigilance de Nancy d'un suivi national des notifications de cas de MMF postvaccinaux, suivi auquel collabore étroitement l'association des patients atteints de MMF (E3M).

Enfin, en l'état actuel des connaissances basées sur l'analyse des cas de MMF post vaccinaux colligés dans le cadre du suivi national de pharmacovigilance en cours et les données de la littérature, l'AFSSAPS considère que l'existence d'un risque augmenté de survenue de MMF chez une personne vaccinée présentant des antécédents familiaux de cette maladie n'est pas démontrée.

Question de sénateur et réponse ministérielle publiées le 10 mai 2012 sur le site du Sénat (cliquer ici pour accéder au site du Sénat)

http://www.senat.fr/questions/base/2012/qSEQ120322742.html

Question écrite n° 22742 de M. Alain Anziani (sénateur socialiste de la Gironde)

M. Alain Anziani appelle l'attention de Mme la secrétaire d'État chargée de la santé sur la nécessité d'une meilleure évaluation des risques sanitaires liés à l'utilisation d'adjuvants à base d'aluminium dans les vaccins.

En effet, depuis plusieurs années, des associations de malades mettent en cause l'utilisation de ces adjuvants dans le déclenchement de cas du syndrome de la myofasciite à macrophages. Cette maladie, qui se manifeste par des symptômes tels qu'épuisement, myalgies chroniques, douleurs articulaires et difficultés neurocognitives se révèle gravement incapacitante et conduit le plus souvent les malades à devoir cesser toute activité professionnelle.

Par le passé, l'administration a le plus souvent considéré que la causalité entre l'utilisation d'un adjuvant aluminique et le développement de la myofasciite à macrophages ne pouvait être avérée. Pourtant, les associations de malades font valoir que les risques liés à ces adjuvants sont solidement étayées par la littérature médicale internationale.

Par ailleurs, dans le doute et par souci de respect du principe de précaution, ces mêmes associations demandent que soient préférés, notamment dans le cadre de la vaccination obligatoire des enfants, des vaccins utilisant des adjuvants à base de phosphate de calcium. Cet élément a été largement utilisé par le passé dans la composition des vaccins contre la diphtérie, le tétanos ou la coqueluche. S'agissant d'un composé naturel, il semble qu'il soit bien mieux toléré par le corps humain que les adjuvants aluminiques.

Par ailleurs, l'existence supposée de ce risque, même s'il n'est pas avéré, risque de constituer pour nos concitoyens une désincitation à la vaccination, qui serait très dommageable pour la santé publique.

En conséquence, il lui demande de bien vouloir lui indiquer les mesures envisagées par le Gouvernement pour répondre à cet enjeu de santé publique. Il souhaite notamment que lui soient communiquées les actions de recherche entreprises sur ce sujet par les autorités de pharmacovigilance. Dans l'attente de résultats fiables et définitifs, il souhaite également savoir si l'administration compte demander la remise sur le marché du vaccin DT Polio sans adjuvant aluminique produit par le Laboratoire Pasteur, et dont la distribution a été suspendue en 2008.  

Réponse du Secrétariat d'État chargé de la santé publiée dans le JO Sénat du 10/05/2012 - page 1171

Afin de garantir le pouvoir d'achat de chaque pension, la loi portant réforme des retraites du 21 août 2003 a généralisé le principe d'une indexation des pensions sur l'inflation en vigueur au régime général depuis 1993. Elle a également réaffirmé le choix de la répartition et de la solidarité entre les générations, en sauvegardant nos régimes de retraite. Un des objectifs majeurs de cette réforme est, en outre, de viser un niveau de pension aussi élevé que possible et de veiller à le maintenir en valeur réelle pour chacun tout au long de sa retraite. À cet effet, la loi incite les salariés, à travers notamment les mécanismes de décote et de surcote, à allonger leur durée de cotisation pour s'assurer de la pension la plus élevée possible.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a clarifié l'indexation des pensions sur les prix en décalant au 1er avril de chaque année la revalorisation des pensions, comme pour les régimes complémentaires AGIRC et ARRCO. La règle permet ainsi de tenir compte de l'inflation constatée pour l'année N-1, ainsi que d'une prévision plus fiable pour l'année N, protégeant mieux le pouvoir d'achat des retraités par rapport à l'augmentation du coût de la vie. Ainsi, au 1er avril 2009, la revalorisation a été de 1 %, soit + 0,6 % de rattrapage au titre de l'année 2008, cette année ayant été caractérisée par une forte inflation liée à la hausse des prix des matières premières et + 0,4 % au titre de l'inflation prévisionnelle pour l'année 2009.

Au 1er avril 2010, la revalorisation a été de + 0,9 % correspondant à - 0,3 % au titre de 2009 (l'inflation définitive pour cette année ayant été de + 0,1 % au lieu des + 0,4 % prévus et versés depuis le 1er avril 2009) à quoi s'est ajouté + 1,2 % au titre de l'inflation prévisionnelle pour 2010.

Pour 2011, la commission économique de la Nation, qui s'est réunie le 29 mars 2011, a réévalué l'hypothèse d'inflation en la portant de 1,5 à 1,8 %. Ce qui, compte tenu du mécanisme décrit ci-dessus, a permis une revalorisation des pensions de 2,1 % au 1er avril pour tenir compte de l'inflation 2010 qui a été de 1,5 % au lieu du 1,2 % attendu initialement. Cette dernière revalorisation traduit le souci d'ajuster la prévision d'inflation au plus près des évolutions observées.

S'agissant des dépenses et du pouvoir d'achat des retraités, on peut souligner que les loyers sont désormais, eux aussi, indexés sur l'inflation par l'article 9 de la loi n° 2008-111 du 8 février 2008 pour le pouvoir d'achat. En 2009, l'Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) a publié des séries d'indices des prix à la consommation par âge de la personne de référence du ménage. Ces indices prennent bien en compte dans leur champ les dépenses médicales, dentaires, paramédicales, ainsi que les assurances. Or, sur la période 1996-2010, la progression annuelle moyenne de l'indice des 75 ans et plus (respectivement des 60-75 ans) est de + 1,53 % (respectivement de + 1,49 %), soit un niveau très proche de la progression constatée pour l'ensemble des ménages (+ 1,51 %). Plus généralement, les études de l'INSEE ou du Centre de recherche pour l'étude et l'observation des conditions de vie (CREDOC) sur le sujet, ont montré que les écarts d'inflation entre classes d'âge (ou entre déciles de revenus) étaient faibles et peu significatifs par rapport aux écarts d'inflation entre ménages, dus au lieu de résidence ou aux choix individuels de consommation. Ces études statistiques confirment la pertinence de revaloriser les pensions de retraite sur l'indice des prix à la consommation de l'INSEE pour garantir le pouvoir d'achat.

S'agissant des prélèvements obligatoires qui affectent les retraités, comme l'a montré le rapport de novembre 2008 du Conseil des prélèvements obligatoires, les taxes sur la consommation et les impôts sur les revenus produisent un transfert au bénéfice des ménages âgés de plus de 65 ans. Par ailleurs, la constitution de la dette sociale (CADES) et son mode de remboursement (partiellement via la contribution sociale généralisée pour laquelle les retraités bénéficient d'un taux réduit) produisent des transferts instantanés en faveur des plus de 65 ans.

Au plan fiscal, les retraités bénéficient en France d'une situation particulière : d'une part, le taux de la contribution sociale généralisée (CSG) acquittée par les retraités est de 6,6 % contre 7,5 % pour les actifs et, d'autre part, si le revenu fiscal de référence des pensionnés est inférieur à un seuil fixé annuellement par arrêté (9 876 ¬ pour une part en 2010) ils sont exonérés de la CSG, de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) et du paiement de la taxe d'habitation. Enfin, les retraités peuvent bénéficier d'un taux réduit de CSG de 3,8 % si leur impôt dû au titre de l'année précédente est inférieur à 61€. De façon analogue aux pensions de retraite et à d'autres prestations sociales, le barème de l'impôt sur le revenu est également relevé chaque année, en loi de finances, selon l'inflation prévisionnelle hors tabac.

Enfin, depuis au moins vingt ans, le niveau de vie des retraités est à parité avec celui des actifs. Le taux de pauvreté des personnes âgées, qui était élevé dans les années 1960, est désormais nettement inférieur à celui des autres classes d'âge. Cette situation favorable sera consolidée grâce à la revalorisation du minimum vieillesse, dont le niveau est supérieur à la moitié du revenu médian français, et qui garantit l'absence de retraités pauvres. Ainsi, le minimum vieillesse a été revalorisé de + 6,9 % au 1er avril 2009 et de + 4,6 % en 2010, et le décret n° 2009-473 du 28 avril 2009 a d'ores et déjà entériné une revalorisation de + 4,8 % en 2011 et de + 4,7 % en 2012. Cette revalorisation correspond à l'engagement présidentiel de revaloriser de + 25 % cette allocation lors de son quinquennat : le minimum vieillesse était de 621 € en 2007 et atteindra 777 € en 2012.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a prévu une majoration de la pension de réversion, qui est portée de 54 % à 60 % au régime général pour les conjoints survivants disposant de faibles ressources (moins de 800 € par mois), ce qui traduit un effort particulier envers les retraités les plus démunis.

L'ensemble de ces mesures permet à la fois le maintien du pouvoir d'achat des retraites et l'amélioration des revenus des personnes âgées les plus défavorisées qui bénéficient, en outre, de mesures protectrices au plan fiscal. De ce fait, la population des plus de 60 ans est la classe d'âge la moins touchée en France par la pauvreté. Enfin, dans le cadre de la loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites, le Gouvernement a confirmé sa volonté de continuer à préserver le pouvoir d'achat des retraités.

Question de sénateur et réponse ministérielle publiée le 11 aout 2011 sur le site du Sénat (cliquer ici pour accéder au site du Sénat)

http://www.senat.fr/questions/base/2011/qSEQ110418315.html

Question écrite n° 18315 de Mme Odette Herviaux (sénateur socialiste du Morbihan) publiée dans le JO du Sénat du 28/04/2011 – p. 1080

Mme Odette Herviaux attire l'attention de Mme la ministre de l'économie, des finances et de l'industrie sur l'inquiétude d'un grand nombre de retraités en France face à la baisse de leur pouvoir d'achat.

En effet, depuis la réforme sur les retraites de 2003, la revalorisation des pensions s'effectue chaque année sur la base de l'indice des prix de l'INSEE de l'année précédente ainsi qu'à partir de l'indice prévisionnel de l'année concernée. Or, l'on sait pertinemment que cet indice est une simple mesure de l'évolution du niveau moyen des prix des biens et des services consommés par les ménage, le tout pondéré par leur propre part dans la consommation moyenne.
Or, les produits et services tels que les loyers, l'énergie, les fruits et légumes, la protection sociale, les assurances ont augmenté bien plus que l'inflation. Ces dépenses peuvent être qualifiées de contraintes et impactent directement sur une grande majorité de retraités dont la pension moyenne est de 1 122 €/mois (825 € pour les femmes).

Face à ces difficultés grandissantes, elle lui demande de bien vouloir lui indiquer quelles mesures le Gouvernement compte prendre pour aider ces personnes, alors qu'actuellement le prix de l'énergie notamment ne cesse d'augmenter.

Réponse du Ministère du budget, des comptes publics et de la réforme de l'État publiée dans le JO Sénat du 11/08/2011 - page 2104

Un des objectifs majeurs de cette réforme est, en outre, de viser un niveau de pension aussi élevé que possible et de veiller à le maintenir en valeur réelle pour chacun tout au long de sa retraite. À cet effet, la loi incite les salariés, à travers notamment les mécanismes de décote et de surcote, à allonger leur durée de cotisation pour s'assurer de la pension la plus élevée possible. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a clarifié l'indexation des pensions sur les prix en décalant au 1er avril de chaque année la revalorisation des pensions, comme pour les régimes complémentaires AGIRC et ARRCO. La règle permet ainsi de tenir compte de l'inflation constatée pour l'année N-1, ainsi que d'une prévision plus fiable pour l'année N, protégeant mieux le pouvoir d'achat des retraités par rapport à l'augmentation du coût de la vie.

Ainsi, au 1er avril 2009, la revalorisation a été de 1 %, soit + 0,6 % de rattrapage au titre de  2008, année ayant été caractérisée par une forte inflation liée à la hausse des prix des matières premières et + 0,4 % au titre de l'inflation prévisionnelle pour l'année 2009. Au 1er avril 2010, la revalorisation a été de + 0,9 % correspondant à - 0,3 % au titre de 2009 (l'inflation définitive pour cette année ayant été de + 0,1 % au lieu des + 0,4 % prévus et versés depuis le 1er avril 2009) à quoi s'est ajouté + 1,2 % au titre de l'inflation prévisionnelle pour 2010.

Pour 2011, la Commission économique de la Nation, qui s'est réunie le 29 mars 2011, a réévalué l'hypothèse d'inflation en la portant de 1,5 à 1,8 %. Ce qui, compte tenu du mécanisme décrit ci-dessus, a permis une revalorisation des pensions de 2,1 % au 1er avril pour tenir compte de l'inflation 2010 qui a été de 1,5 % au lieu des 1,2 % attendus initialement. Cette dernière revalorisation traduit le souci d'ajuster la prévision d'inflation au plus près des évolutions observées. S'agissant des dépenses et du pouvoir d'achat des retraités, on peut souligner que les loyers sont désormais, eux aussi, indexés sur l'inflation par l'article 9 de la loi n° 2008-111 du 8 février 2008 pour le pouvoir d'achat. En 2009, l'Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) a publié des séries d'indices des prix à la consommation par âge de la personne de référence du ménage. Ces indices prennent bien en compte dans leur champ les dépenses médicales, dentaires, paramédicales, ainsi que les assurances. Or, sur la période 1996-2010, la progression annuelle moyenne de l'indice des 75 ans et plus (respectivement des 60-75 ans) est de + 1,53 (respectivement de + 1,49 %), soit un niveau très proche de la progression constatée pour l'ensemble des dus au lieu de résidence ou aux choix individuels de consommation.

Ces études statistiques confirment la pertinence de revaloriser les pensions de retraite sur l'indice des prix à la consommation de l'INSEE pour garantir, le pouvoir d'achat. S'agissant des prélèvements obligatoires qui affectent les retraités, comme l'a montré le rapport de novembre 2008 du Conseil des prélèvements obligatoires, les taxes sur la consommation et les impôts sur les revenus produisent un transfert au bénéfice des ménages âgés de plus de 65 ans. Par ailleurs, la constitution de la dette sociale (CADES) et son mode de remboursement (partiellement via la contribution sociale généralisée pour laquelle les retraités bénéficient d'un taux réduit) produisent des transferts instantanés en faveur des plus de 65 ans.

Au plan fiscal, les retraités bénéficient en France d'une situation particulière : d'une part, le taux de la contribution sociale généralisée (CSG) acquittée par les retraités est de 6,6 % contre 7,5 % pour les actifs et, d'autre part, si le revenu fiscal de référence des pensionnés est inférieur à un seuil fixé annuellement par arrêté (9 876 € pour une part en 2010) ils sont exonérés de la CSG, de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) et du paiement de la taxe d'habitation. Enfin, les retraités peuvent bénéficier d'un taux réduit de CSG de 3,8 % si leur impôt dû au titre de l'année précédente est inférieur à 61 €. De façon analogue aux pensions de retraite et à d'autres prestations sociales, le barème de l'impôt sur le revenu est également relevé chaque année, en loi de finances, selon l'inflation prévisionnelle hors tabac.

Enfin, depuis au moins 20 ans, le niveau de vie des retraités est à parité avec celui des actifs. Le taux de pauvreté des personnes âgées, qui était élevé dans les années 1960, est désormais nettement inférieur à celui des autres classes d'âge. Cette situation favorable sera consolidée grâce à la revalorisation du minimum vieillesse, dont le niveau est supérieur à la moitié du revenu médian français, et qui garantit l'absence de retraités pauvres. Ainsi, le minimum vieillesse a été revalorisé de + 6,9 % au 1er avril 2009 et de + 4,6 % en 2010, et le décret n° 2009-473 du 28 avril 2009 a d'ores et déjà entériné une revalorisation de + 4,8 % en 2011 et de + 4,7 % en 2012. Cette revalorisation correspond à l'engagement présidentiel de revaloriser de + 25 % cette allocation lors de son quinquennat : le minimum vieillesse était de 621 € en 2007 et atteindra 777 € en 2012.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a prévu une majoration de la pension de réversion, portée de 54 % à 60 % au régime général pour les conjoints survivants disposant de faibles ressources (moins de 800 € par mois), ce qui traduit un effort particulier envers les retraités les plus démunis. L'ensemble de ces mesures permet à la fois le maintien du pouvoir d'achat des retraites et l'amélioration des revenus des personnes âgées les plus défavorisées qui bénéficient, en outre, de mesures protectrices au plan fiscal. De ce fait, la population des plus de 60 ans est la classe d'âge la moins touchée en France par la pauvreté. Enfin, dans le cadre de la loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites, le Gouvernement a confirmé sa volonté de continuer à préserver le pouvoir d'achat des retraités.

Question  de sénateur et réponse ministérielle publiées le 1er juin 2011 sur le site du Sénat (cliquer ici pour accéder au site du Sénat)

http://www.senat.fr/basile/visio.do?id=qSEQ110317876.html

Question écrite n° 17876 de M. Yves Chastan (sénateur socialiste de l’Ardèche) publiée dans le JO Sénat du 31/03/2011 p. 764

M. Yves Chastan attire l'attention de la ministre de l'économie, des finances et de l'industrie sur la motion adoptée par l'Union nationale du personnel en retraite de la gendarmerie (UNPRG) et par l'Association nationale des retraités de La Poste et de France Télécom (ANR), par laquelle l'ensemble de leurs membres demandent que le calcul de la revalorisation des pensions de retraite tienne compte de l'évolution des dépenses contraintes ainsi que de celle des salaires.

Actuellement, la revalorisation des pensions s'effectue, chaque année, sur la base de l'indice des prix de l'INSEE de l'année précédente et de l'indice prévisionnel de l'année concernée.

Or, l'indice de prix ne constitue pas un indice de coût de la vie ni même un indice de pouvoir d'achat. Par conséquent, il ne tient pas compte des dépenses contraintes et des dépenses qui pèsent sur le revenu disponible.  Dès lors, l'application stricte de l'évolution moyenne de l'indice INSEE pour la revalorisation annuelle des pensions ne peut conduire, selon l'UNPRG et l'ANR, qu'à un appauvrissement des retraités.

Par ailleurs, le système de revalorisation des pensions apparaît déconnecté de l'augmentation globale de la richesse nationale produite entraînant un accroissement de l'écart relatif de pouvoir d'achat des actifs et des retraités. Aussi, l'UNPRG et l'ANR demandent que le calcul de la revalorisation des pensions intègre l'évolution des dépenses contraintes ainsi que celle des salaires.

Il lui demande donc de bien vouloir lui faire connaître les mesures qu'elle compte prendre pour répondre aux attentes de l'UNPRG et de l'ANR et ainsi permettre aux retraités de pouvoir vivre décemment.

Réponse du Ministère du budget, des comptes public, de la fonction publique et de la réforme de l'État publiée dans le JO Sénat du 16/06/2011 - page 1586

Afin de garantir le pouvoir d'achat de chaque pension, la loi portant réforme des retraites du 21 août 2003 a généralisé le principe d'une indexation des pensions sur l'inflation en vigueur au régime général depuis 1993. Elle a également réaffirmé le choix de la répartition et de la solidarité entre les générations, en sauvegardant nos régimes de retraite.