Sécurité des patients : principes et préconisations (1/2)
Pour une politique globale et intégrée de sécurité des patients (Principes et préconisations)
Préambule / Synthèse / Table des matières
Préambule
La survenue d'événements indésirables liés aux soins pose la question de la sécurité des patients.
Malgré les efforts importants et continus réalisés depuis des décennies pour prévenir de tels événements, la reproduction de crises, la perception plus claire des dégâts provoqués par ces événements sur la santé de la population, les difficultés rencontrées par les professionnels de santé pour réduire ces risques, et l'intolérance croissante des patients et des usagers vis-à- vis de ces événements, ont conduit le HCSP à s'autosaisir de cette question d'importance, dans la continuité de l'évaluation des objectifs correspondants de la loi de santé publique de 2004, et des propositions avancées pour une future loi, conformément à sa mission.
A cet effet, un groupe de travail issu de la Commission spécialisée Sécurité des patients (CsSP) a été constitué, conduisant au présent rapport. Les réflexions ont délibérément cherché à s'inscrire dans le contexte international des pays les plus avancés dans ce domaine.
L'orientation majeure proposée dans ce document est de dépasser les réponses sectorielles apportées jusqu'à présent, type de soins par type de soins, en recherchant une réponse d'ensemble aux risques auxquels les patients sont exposés du fait des soins reçus, ou non reçus, quels que soient ces soins, et quels que soient le lieu et le temps de leur mise en œuvre.
Au-delà de la prévention des risques, ces préconisations s’inscrivent de façon plus large dans les objectifs de recherche de performance du système de santé et d’amélioration de la santé des populations. La sécurité des patients est en effet indissociable des problématiques d’accès aux soins, de qualité et d’efficacité des soins.
Dans cette démarche, le HCSP a pris soin de limiter ses propositions à la formulation de principes et à des préconisations, qui n'ont évidemment pas la valeur d'une politique, dont la définition, la programmation et le déploiement appartiennent aux pouvoirs publics.
Synthèse
La sécurité liée aux soins représente un enjeu majeur, maintenant bien perçu des patients et des usagers, ainsi que des professionnels de santé. Les patients et les usagers perçoivent un manque d’information à ce sujet, en particulier lorsqu’ils sont victimes d’un événement indésirable associé aux soins. Il n’existe pas aujourd’hui de politique globale et intégrée portant sur la sécurité des patients vis-à-vis des soins; la lisibilité des efforts récents à ce sujet est fortement hypothéquée par des dispositifs cloisonnés « en tuyaux d’orgue », sectorisés, la plupart mis en place en réaction à des crises sanitaires. Si des progrès sont avérés pour certains risques infectieux liés aux soins, les études épidémiologiques menées depuis une décennie sur l’ensemble des événements indésirables (ENEIS) et sur certains risques médicamenteux comme les anticoagulants (études de l’Afssaps et des centres régionaux de pharmacovigilance) ont montré que la situation d’ensemble ne s’améliore pas malgré les efforts qui ont essentiellement été mis en place dans les établissements de santé.
Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) considère qu’une politique globale intégrant une réponse d'ensemble pour tous les risques associés aux soins est à présent nécessaire. Cette politique doit poursuivre et renforcer les efforts réalisés dans les établissements de santé et impulser ces démarches dans les soins de premier recours et dans le secteur médicosocial ; elle doit confirmer la place du pilotage régional des Agences régionales de santé (ARS), mais doit privilégier les réponses locales des professionnels et structures de soins, selon un principe de subsidiarité. La prééminence des facteurs systémiques dans la lutte contre les risques associés aux soins (coordination, communication, etc.) doit être reconnue, et un engagement visible de l’ensemble des acteurs, professionnels de santé, managers et usagers, doit être obtenu. Cette politique globale et intégrée inscrirait notre pays dans la lignée des démarches conduites dans les pays les plus avancés ; elle passe par une profonde transformation de la culture de tous les acteurs de santé.
Ce rapport analyse la situation française et celle de pays avancés. Il propose deux principes fondateurs et cinq préconisations : L’élaboration d’une loi pour affirmer des valeurs et des principes et changer la culture actuelle centrée sur la recherche de la faute ; cette loi définirait le pilotage national, le suivi annuel par les instances parlementaires, la coordination des acteurs (en séparant décideurs et structures chargées de la mise en œuvre), l’évaluation et les moyens requis, complétant la Loi Hôpital Patient Santé Territoire. Une organisation coordonnée, intégrée et graduée de la gestion des risques, les efforts de sécurisation étant portés au plus près des patients, de leur trajectoire de soins au sein des territoires, sous le pilotage des ARS en région. La sécurité des patients doit être mieux ancrée dans l’organisation des soins, en stimulant l’engagement des professionnels y compris les décideurs et les responsables de tous niveaux. Cet ancrage suppose d’expliciter les liens entre sécurité et financement des soins, et nécessite une transparence qui passe par des systèmes d’information eux-mêmes sûrs, ergonomiques et validés. Les circuits de signalement doivent être mis en cohérence, mais ne peuvent constituer la source d’information unique sur la sécurité. La coordination de soins, en particulier le médecin traitant, favorise la cohérence des trajectoires de soins des patients, facilite l’accès et la continuité des soins, évite les doublons et gestes inutiles, donc les risques et les surcouts, relie les actes de soins aux éventuels événements indésirables. Une réforme du financement des soins, vers une logique forfaitaire, avec des dispositifs de contractualisation, permettrait une meilleure prévention des risques associés aux soins. Une place plus importante doit être reconnue aux patients dans la sécurité de leur propre prise en charge, en particulier par l’éducation thérapeutique, et aux usagers qui pourraient apporter un avis sur la sécurité des patients à tous les niveaux du système de santé. En matière de sécurité des patients, la formation des soignants, actuellement insuffisante alors qu’elle favorise l’évolution des cultures, et la recherche sur les mécanismes de la sécurité des soins, peu développée en comparaison des pays voisins, doivent être fortement développés.