http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcsps20120220_plancancer0913mip.pdf
Introduction
Matériel et méthode
Résultats : Pertinence du Plan, Gouvernance du Plan, Inégalités sociales et territoriales de santé, Rôle du médecin traitant, Systèmes d’information, Cohérence externe du Plan.
Conclusion
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Résultats
Pertinence du plan
Principale cause de décès en France depuis 2003, la prévention, le dépistage et la prise en charge des cancers sont d’autant plus nécessaires que l’incidence des cancers est en hausse (environ 365 500 nouveaux cas estimés en 2011), ainsi que le nombre annuel de décès par cancer (en 2010, 90 600 hommes et 64 100 femmes). D’autre part, la France se caractérise relativement aux autres pays européens par une situation défavorable pour les taux de décès prématurés : par cancer toute localisation confondue chez les hommes (et pour les cancers liés au tabac et à l'alcool) et par cancer du sein chez les femmes. Enfin, les taux de survie à 5 ans varient selon les types de cancer et le stade de la maladie lors du diagnostic (taux de survie globale estimée à 50% en 2010 avec 38% de guérison), soulignant la pertinence de la problématique de l’après-cancer.
Comme de nombreux pays européens, la France a choisi de créer un dispositif dédié au cancer, dans le cadre d’un plan thématique. Toutefois, ce choix se trouve aujourd’hui confronté à l’évolution de l’organisation sanitaire vers une gouvernance régionale des politiques de santé organisée selon une approche systémique transversale.
Cohérence interne du Plan
Neuf objectifs quantifiés nationaux ont été identifiés, mais figurent de façon dispersée au sein des 30 mesures et 118 actions du Plan. Aucun objectif quantifié n’a été défini au niveau régional.
L’introduction de thématiques transversales, visant à « irriguer la stratégie du Plan » : inégalités de santé, facteurs individuels et environnementaux, rôle du médecin traitant, est ambitieuse et porteuse d’innovations.
Gouvernance du Plan
Au plan national, le pilotage du Plan repose sur un important dispositif de suivi, sous la forme d’un comité de pilotage interministériel et d’un arsenal de tableaux et d’indicateurs de suivi des actions renseignés par une équipe dédiée de l’INCa, permettant une restitution trimestrielle de l’état d’avancement du Plan. Cette organisation reflète la volonté de doter le Plan d’un pilotage de qualité. Néanmoins le comité de pilotage, dont la présidence et le secrétariat sont assurés par la Direction générale de la santé, n’assure pas concrètement de révision des actions du Plan au regard de leur pertinence vis-à-vis d’objectifs de santé publique et de politiques de santé conduites dans d’autres domaines. Ceci semble lié à un exercice partiel de la fonction de pilotage stratégique des politiques nationales de santé par l’institution qui en a la charge et au fait que les indicateurs de pilotage mesurent de façon hétérogène l’état d’avancement et les résultats du Plan.
Pour la suite du pilotage national du Plan, il serait nécessaire que la DGS réalise une analyse critique des données de suivi du Plan fournies par l’INCa, afin de déterminer l’objectif des réunions et le choix des questions prioritaires à traiter par le comité de pilotage. Le suivi du Plan devrait reposer sur deux outils distincts :
1) un outil de gestion de projet rassemblant l’ensemble des livrables et jalons
2) un outil d’évaluation in itinere décrivant les indicateurs d’activité et de performance. Des indicateurs relatifs aux trois thèmes transversaux du Plan et à la mise en place de systèmes d’information appropriés devraient y être présentés.
D’un point de vue territorial, le Plan cancer 2009-2013 a été lancé, alors même que les instances et les outils de planification de la politique régionale de santé étaient profondément remaniés, à la suite de l’adoption de la loi HPST. Or les équipes des ARS étaient et restent fortement mobilisées autour de l’élaboration de leur projet régional de santé, ce dernier ayant des objectifs, une structuration et un calendrier très différents de ceux du Plan cancer. De plus, la déclinaison régionale du Plan n’a pas été explicitée lors de sa conception, ne fait toujours pas l’objet d’une réflexion structurée, et peu d’informations sont disponibles à ce propos. Enfin, en l’absence de modalités organisées de dialogue entre le niveau national et les ARS, l’articulation entre le niveau national et le niveau régional et la mise en œuvre du Plan cancer en région peinent à s’organiser et restent segmentées.
En termes de gouvernance régionale, il conviendrait donc, avant la fin du Plan, que soit désigné un correspondant régional du Plan par chaque ARS, coordonnateur de la mise en œuvre et du suivi du Plan en région et qui génère une dynamique ascendante concernant les préoccupations et initiatives régionales. Un accès effectif des ARS à l’ensemble des données régionales disponibles concernant le cancer devrait par ailleurs être organisé. Enfin, chaque ARS devrait produire fin 2013 un bilan sur la mise en œuvre des différentes mesures et actions du Plan en région et/ou leur prise en compte dans le PRS, et sur les difficultés rencontrées. Pour conforter la mobilisation régionale, ce bilan ferait l’objet d’un avis de la Conférence régionale de la santé et de l’autonomie.
Il serait de plus souhaitable, avant la fin du Plan, de prévoir les éléments structurants de l’articulation entre le niveau national et le niveau régional, à travers la participation de représentants des correspondants cancer en région au Comité de pilotage du Plan, la présentation régulière d’une ventilation régionale des indicateurs du tableau de bord de suivi des actions du plan, la synthèse et la restitution dans les différentes instances nationales concernées, notamment le Comité de pilotage du Plan, de bilans de la mise en œuvre du Plan dans chaque région.
Inégalités sociales de santé
Dès la conception du Plan, l’objectif de lutte contre les inégalités de santé, qui en est un des aspects les plus novateurs, a été pris en compte inégalement selon les axes. La problématique sociale est traitée en aval des soins à travers l’attention accordée à l’intervention des professionnels du domaine social parallèlement aux professionnels de soins. Elle est partiellement intégrée dans la partie prévention-dépistage ; très insuffisamment traitée dans la partie observation et pratiquement ignorée dans l’axe soins, alors même que l’accès financier aux soins, qui a longtemps été la préoccupation majeure de la politique en santé en matière d’inégalités, pose toujours problème dans notre système de santé, notamment à travers les dépassements d’honoraires. A l’exception de la mobilisation plus visible d’équipes de recherche sur cette thématique, les résultats à mi-parcours sont limités, en l’absence d’éléments structurants nécessaires au développement d’un tel objectif.
Ainsi, il est impératif avant la fin du Plan, d’agir selon quatre dimensions : 1) mener à son terme dans des conditions rigoureuses l’expérimentation du volet social intégré au parcours de soins et prévoir d’évaluer l’impact sur la réduction des inégalités sociales de santé des actions et projets de recherche prévus ; 2) faire un état des lieux des inégalités sociales relatives au cancer à partir des informations existantes en matière de morbidité et mortalité, de prévention et de dépistage, d’accès aux soins et à l’innovation et de reste à charge, de vie après la phase aigüe de la maladie et l’intégrer dans le prochain rapport annuel sur la situation du cancer au France ; 3) mettre en place de façon urgente un suivi et un pilotage national de l’objectif de réduction des inégalités sociales de cancer en rendant effective une mission dédiée à cet effet au sein du comité du pilotage et en produisant les indicateurs pertinents de suivi des actions ; 4) intégrer dans les mesures de prévention et de prise en charge médicale la prise en compte du gradient social.
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