Nous vous proposons aujourd’hui des extraits (sommaire, synthèse, introduction, conclusion) d’un rapport de la Cour des Comptes publié le 7 juillet 2023 sur son site (cliquer ici pour accéder au site de la Cour des Comptes)
https://www.ccomptes.fr/fr/publications/accelerer-la-reorganisation-des-soins-de-ville-pour-en-garantir-la-qualite-et.html
cliquer ici pour accéder au texte complet (pdf) du rapport de la Cour des Comptes
ACCÉLÉRER LA RÉORGANISATION DES SOINS DE VILLE POUR EN GARANTIR LA QUALITÉ ET MAÎTRISER LA DÉPENSE
SOMMAIRE
AVERTISSEMENT
SYNTHÈSE
INTRODUCTION
1 - Des dépenses de soins de ville insuffisamment pilotées
A - Des dispositifs de régulation financière insuffisants
B - Des mécanismes conventionnels peu responsabilisants
C - Une maîtrise des dépenses de produits de santé à la peine
2 - Une action inaboutie contre les inégalités d’accès, une organisation insuffisamment efficace des soins de ville
A - Des inégalités géographiques et financières, génératrices de coûts, redressées à la marge
B - Des mesures de structuration des soins de ville, insuffisantes pour permettre un parcours de soins adapté
3 - Un changement d’échelle pour améliorer la qualité et l’efficience des dépenses
A - Accélérer la réorganisation des soins de ville pour une meilleure prise en charge des patients
B - Renforcer les incitations à la qualité
C - Assurer un meilleur pilotage de la dépense
CONCLUSION
RÉFÉRENCES AUX TRAVAUX DE LA COUR DES COMPTES
SYNTHÈSE
Les dépenses de soins de ville comprennent essentiellement les honoraires médicaux et paramédicaux, les produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux), les indemnités journalières, la biologie et les transports sanitaires. Elles se montent à 107,6 Md€ en 2022 et constituent le premier poste des dépenses d’assurance maladie devant l’hôpital (98,4 Md€). L’enveloppe prévisionnelle annuelle de ces dépenses a été régulièrement dépassée, avant même la crise sanitaire. En 2022, le dépassement atteint 5,1 Md€. Cette situation résulte de la quasi-absence, dans ce secteur, de mécanismes de maîtrise infra-annuelle des dépenses, comparables à ceux mis en œuvre pour les hôpitaux. La régulation prix-volume notamment, en vigueur pour les actes de biologie médicale, n’existe pas pour les autres secteurs de soins.
Les négociations conventionnelles avec les différentes catégories de professionnels de santé permettent de définir les principaux tarifs des actes et consultations, et constituent donc l’outil principal de régulation pluriannuelle des dépenses. Dans ce cadre, les pouvoirs publics n’ont que prudemment recouru aux instruments à leur disposition pour contrôler les dépenses, notamment en matière de rémunération des professionnels de santé. Dans le domaine des médicaments, les mécanismes de régulation des dépenses ont progressivement perdu de leur efficacité, face aux évolutions du marché et de son économie.
Alors que le secteur des soins de ville est, par nature, extrêmement diffus, les pouvoirs publics s’efforcent d’en structurer l’offre pour mieux répondre aux besoins des patients, de plus en plus affectés, en raison du vieillissement de la population, par des maladies chroniques et la perte d’autonomie. Pour autant, les mesures prises en matière de coordination des professionnels de santé, de partage des compétences et de rémunération fondée sur des objectifs de santé publique restent insuffisantes pour assurer des parcours de soins efficients et de qualité à la population. Leur efficacité reste encore à évaluer.
L’insuffisante structuration de l’offre de soins, conjuguée à une pénurie de médecins généralistes, ne permet pas de réduire les inégalités d’accès aux soins. Cette situation n’est plus soutenable ni financièrement ni en termes de qualité des prises en charge.
La Cour appelle à accélérer les transformations dans l’organisation des soins. Il s’agit d’assurer le virage numérique en santé, de conforter la couverture du territoire par les professionnels de santé, de renforcer la prévention, la qualité et la coordination des soins par la mise en œuvre de nouveaux modes de rémunération. Ces pistes doivent, en effet, permettre de renforcer la pertinence de la dépense publique.
Elle appelle également à une meilleure maîtrise des dépenses, dans une logique de responsabilisation des acteurs, en contrôlant mieux les facturations et en luttant plus intensément contre la fraude. La maitrise des dépenses nécessite enfin que soient mises en cohérence les négociations avec les professionnels de santé et les ressources financières disponibles, dans une perspective pluriannuelle.
Chiffres clés :
- 107,6 Md€ de dépenses de soins de ville pour l’assurance maladie en 2022 (dont 39 % pour les honoraires des professionnels de santé) ;
- + 4,7 Md€ : augmentation de l’ONDAM soins de ville hors covid en 2022 ; 0,5 Md€ de dépassement hors covid par rapport à la prévision initiale ;
- + 42 % d’infirmiers libéraux depuis 2012 ;
- 6 millions d’assurés sans médecin traitant ;
- 1 médecin spécialiste sur 2 pratique des dépassements d’honoraires.
INTRODUCTION
En France, les dépenses de santé représentent environ 12 % du PIB. Les dépenses à la charge de l’assurance maladie se montent à 247,2 Md€ en 2022, dont 43 % (soit 107,6 Md€) concernent les soins de ville.
En dépit de l’importance des montants en jeu, aucun outil de régulation financière infra-annuelle n’a été conçu, qui permette d’assurer le respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) en matière de soins de ville. Des mécanismes conventionnels de régulation pluriannuelle de la dépense existent mais sont peu mobilisés.
Le modèle d’organisation des soins en ville, qui repose sur la liberté de choix du professionnel de santé pour le patient et la liberté d’installation et de prescription pour les médecins, a montré des limites. Ces limites sont économiques, du fait du caractère inflationniste des paiements à l’acte et de la logique de « guichet » qui réduit la capacité de régulation des pouvoirs publics, mais aussi sanitaires, avec des difficultés grandissantes d’accès aux soins et des résultats en matière de santé publique parfois en deçà des objectifs (par exemple en termes de nombre d’années de vie en bonne santé, de couverture vaccinale ou d’état de santé bucco-dentaire de la population), même si ceux-ci ne peuvent être imputés aux seuls soins de ville.
Les pouvoirs publics s’efforcent, depuis plusieurs années, de remédier à ces dysfonctionnements. Ils encouragent, notamment, une réorganisation de l’offre autour de la notion de parcours de soins des patients. Toutefois, faute d’anticipation suffisante, la conjonction de différents éléments structurants, comme le vieillissement de la population et la prévalence des maladies chroniques qui en découle, les progrès technologiques et les coûts associés, la rareté des médecins généralistes, pivot des prises en charge ambulatoire, nécessite d’accélérer les changements.
La crise sanitaire liée à la pandémie de covid 19, conjoncturelle, a mis en lumière ces phénomènes structurels et montré qu’il était urgent de changer d’échelle et d’actionner de manière volontariste les différents leviers permettant d’améliorer les prises en charge et de maîtriser les dépenses.
CONCLUSION
La Cour recommande d’accélérer les transformations en cours dans l’organisation des soins de ville, en s’appuyant sur les outils numériques, en renforçant la coordination entre professionnels de santé et en orientant leur rémunération vers des objectifs de santé publique. La lutte contre les abus et les fraudes doit être renforcée et les dépenses maîtrisées, au bénéfice de la santé des assurés. Les négociations avec les professionnels de santé devront y contribuer effectivement, dans une logique de responsabilisation.