Nous proposons sur 2 jours des Extraits (hors tableaux et graphiques d’une étude menée par MM. Philippe Choné, Crest-Ensae, Franck Evain, Drees, Lionel Wilner, division Marchés et entreprises, Insee et Engin Yilmaz, Drees publiée le 8 janvier 2014 sur le site de l’INSEE (cliquer ici pour accéder au site de l’INSEE)

http://www.insee.fr/fr/themes/document.asp?ref_id=ia15.html

Réforme du financement des hôpitaux publics : quel impact sur leur niveau d’activité ?

Sommaire

·         Résumé

·         La réforme de la T2A dans le secteur public : une montée en charge entre 2004 et 2008

·         Avec la tarification à l’activité, le nombre de séjours en chirurgie a augmenté dans les hôpitaux publics

·         La hausse de l’activité est plus forte dans les zones où les hôpitaux publics sont confrontés à une concurrence importante des cliniques privées

·         Cette hausse de l’activité ne résulte pas d’une augmentation des réadmissions

Encadré

·         D’autres pays de l’OCDE adoptent un système de financement de leurs établissements de santé fondé sur l’activité

La hausse de l’activité est plus forte dans les zones où les hôpitaux publics sont confrontés à une concurrence importante des cliniques privées

Au niveau local, cette déformation de la répartition de l’activité entre le privé et le public a pu dépendre des poids relatifs initiaux des deux secteurs. L’analyse a donc été menée en différenciant les établissements publics selon leur degré d’exposition à la concurrence du secteur privé.

Ce degré d’exposition à la concurrence est mesuré par un indicateur fondé sur le nombre de lits chirurgicaux dans les établissements environnants, pondéré par la distance entre ces établissements et l’hôpital public considéré. Les hôpitaux sont répartis en quatre groupes, selon les quartiles de cet indicateur d’exposition à la concurrence : le groupe 1 regroupe ainsi le quart des hôpitaux qui sont les moins exposés, tandis que le groupe 4 correspond au quart des hôpitaux qui sont le plus exposés. L’analyse toutes choses égales par ailleurs est alors menée en séparant les effets de la réforme pour ces différents groupes.

On constate que les hôpitaux publics confrontés à une concurrence importante des cliniques privées ont davantage augmenté leur volume d’activité sur la période que les hôpitaux publics isolés. Cet effet croît avec l’intensité de la concurrence : l’augmentation en 2008 s’élève à 1,0 séjour par GHM pour les hôpitaux les moins exposés à la concurrence, c’est-à-dire le groupe 1, à 1,8 pour le groupe 2, à 3,0 pour le groupe 3 et finalement à 3,8 séjours pour les hôpitaux les plus exposés.

Cet effet différencié se retrouve également en taux de croissance, il ne résulte donc pas de la taille des hôpitaux.

Cette hausse de l’activité ne résulte pas d’une augmentation des réadmissions

L’introduction de systèmes de paiement fondés sur l’activité est connue pour inciter les établissements de santé à optimiser leurs pratiques de codage, c’est-à-dire leurs méthodes de classification des séjours dans les GHM. Le nombre de séjours dans des GHM plus sévères pourrait ainsi avoir augmenté suite à l’introduction de la T2A. Dafny (2005) a documenté ce phénomène sur données américaines. Afin de neutraliser cet effet, nous avons agrégé les séjours correspondant à des diagnostics similaires et des niveaux de sévérité différents. Les résultats obtenus à divers niveaux d’agrégation (“spécialités” ou “produits” chirurgicaux) viennent conforter les résultats précédents.

La réforme aurait pu avoir d’autres effets indésirables. Elle aurait pu inciter les établissements à découper les séjours afin d’augmenter artificiellement leur activité. Elle aurait également pu les pousser à raccourcir les durées de séjours en accroissant ainsi le risque de sorties prématurées. Ces deux effets se seraient traduits par une hausse des réadmissions dans le secteur public relativement au privé.

Il est possible de tester cette hypothèse puisque les données du PMSI permettent de mesurer des taux de réadmission. Les mêmes estimations que précédemment ont été menées sur ces taux. Toutes choses égales par ailleurs, ces taux ne progressent pas significativement plus vite dans les hôpitaux publics que dans les cliniques privées sur la période 2005-2008. Surtout, ils augmentent davantage dans les hôpitaux publics moins exposés à la concurrence des cliniques privées, ce qui suggère que la hausse du nombre de séjours suite à l’introduction de la T2A, plutôt le fait des établissements publics les plus exposés à la concurrence, ne provient pas d’une hausse des réadmissions.

Encadré

D’autres pays de l’OCDE adoptent un système de financement de leurs établissements de santé fondé sur l’activité

De nombreux pays réforment ou ont réformé leur système de paiement des professionnels et des établissements de santé, dans le but de réduire les coûts de production et d’améliorer la qualité du service rendu aux patients. En même temps que les modes de financement, les interactions concurrentielles entre fournisseurs de soins peuvent contribuer à façonner les incitations des acteurs et affecter la quantité, la qualité ou le prix des soins. Selon Gaynor et Town (2012), la concurrence est susceptible d’influencer les comportements en particulier lorsque le secteur privé à but lucratif représente une part importante de l’activité, comme aux États-Unis par exemple. C’est également le cas en France dans certains domaines : plus de la moitié des séjours hospitaliers en chirurgie ont lieu dans une clinique privée à but lucratif, soit environ 3,2 millions sur un total de 5,9 millions par an. C’est encore le cas dans la plupart des pays de l’OCDE dont l’Allemagne, l’Australie, l’Italie et le Royaume-Uni.