Suite et fin de la Synthèse du rapport du Haut Conseil de la Santé Publique publié en mars 2011 sur le site du HCSP (cliquer ici pour accéder au site du HCSP ou au rapport complet pdf)

http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?ae=avisrapportsdomaine&clefdomaine=6&clefr=211&ar=a&menu=09

http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20110315_evaldouleur20062010.pdf

Appréciation générale

Le comite d’évaluation a réparti les mesures du plan en 2 catégories : les mesures visant à améliorer les conditions de prise en charge de la douleur (formation, élaborations de recommandations, études épidémiologiques) et les mesures concernant plus directement l’amélioration de la prise en charge de la douleur proprement dite (structures, personnels, médicaments ou techniques antalgiques, etc). La plupart des avancées ont porté sur la première catégorie de mesures.

Sur le plan financier, 21,4 millions € (sur les 26,7 millions € prévus) ont été engagés. Il n’y pas eu de soutien à la création de nouveaux réseaux. Il n’a pas été possible d’établir si les crédits visant à financer la mise en place du groupe homogène de séjour (GHS) douleur ont été utilisés, au regard de la faible incitation liée au codage. Il s’avère que les sommes inscrites au titre du plan, mais financées par des crédits «  ordinaires »  de l’Assurance.

Selon les données financières transmises via le système informatique « ARBUST MIGAC » par les agences régionales d’hospitalisation (ARH) à la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), le flux financier associé à la douleur est passé de 51,7 millions d’Euros en 2006 à 62,6 millions en 2009, soit une progression de 10,9 millions d’Euros. Avec ces chiffres, ne peut-on pas prétendre que la prise en charge de la douleur a été financée bien au-delà de ce que le programme national prévoyait, dans la mesure où les dotations des structures ont augmenté pendant la durée du programme ? Pourtant, en termes de ressources humaines, les témoignages émanant du terrain font plutôt état de la diminution des postes que de la création d’emplois, ce qui laisse penser (sous réserve d’un bilan réel de l’utilisation des crédits) que cet argent a probablement été utilisé à d’autres fins au sein des établissements de santé.

On peut alors conclure que le 3e plan a eu un impact important sur le milieu professionnel hospitalier en termes d’animation ou d’encouragement à l’innovation, mais est passé à côté de son objectif d’amélioration de la prise en charge pour n’avoir pas assez pris en compte les contraintes exogènes que sont :

-       L’organisation et le financement de l’hôpital public ;

-       les limites des incitations en direction de l’industrie pharmaceutique pour développer des nouvelles formes galéniques d’antalgiques et demander des AMM ;

-       le relatif isolement de la médecine libérale ;

-       les conditions de rémunération imposées par l’assurance maladie aux professionnels médicaux et non médicaux : des expérimentations de prises en charge forfaitaires, décidées par les centres antidouleur, et qui incluraient la prise en charge libérale, permettraient le développement d’une filière de soins utile aux malades, la rémunération des psychologues et d’autres professionnels non médicaux, l’établissement d’un lien pédagogique entre soignants avec une plus grande disponibilité des centres antidouleur.

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Début de la Synthèse du rapport du Haut Conseil de la Santé Publique publié en mars 2011 sur le site du HCSP (cliquer ici pour accéder au site du HCSP ou au rapport complet version pdf)

http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?ae=avisrapportsdomaine&clefdomaine=6&clefr=211&ar=a&menu=09

http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20110315_evaldouleur20062010.pdf

Évaluation du plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006 – 2010

Synthèse

Le HCSP a été saisi le 7 mai 2010 par le ministère chargé de la santé pour mener l’évaluation du plan douleur 2006-2010. Un comite d’évaluation a été constitué, compose de 2 membres du HCSP, de 5 personnalités extérieures et de 3 personnes du secrétariat général du HCSP. La mission a travaillé par auditions : 35 personnes ont été auditionnées et 16 personnes ont remis des contributions écrites.

Le niveau et les modalités de réalisation des 25 mesures du plan déclinant ses 4 priorités ont dans un premier temps été étudiés. La mission a ensuite réalisé une évaluation générale de la structuration et du déroulement du plan et a conclu sur une série de recommandations pouvant servir de base à la construction d’un nouveau plan douleur. A l’issue du travail d’évaluation, les constats et appréciations suivants peuvent être énoncés.

Priorité 1 : Améliorer la prise en charge des douleurs des populations les plus vulnérables

Enfants et adolescents

L’élaboration de recommandations sur le bon usage des médicaments de la douleur chez l’enfant réalisée par l’Agence francaise de sécurite sanitaire et des produits de santé (Afssaps) est une avancée importante. C’est un document de référence pour guider les professionnels dans leur pratique quotidienne. Toutefois, ces recommandations mériteraient d’être mieux diffusées auprès des professionnels de santé.

De gros efforts ont été faits dans la prise en charge et la prévention des douleurs aigües, en particulier liées aux soins. Mais il persiste de vraies difficultés pour accéder à des avis spécialisés dans la prise en charge de la douleur chronique, qui ne se limite pas au cancer (céphalées, rhumatologie, douleur neuropathique, handicap moteur…) : le nombre de spécialistes et de structures spécialisées est très inférieur aux besoins, avec un accès très insuffisant aux techniques non pharmacologiques, en particulier psychocomportementales. L’utilisation en pédiatrie des médicaments existants en médecine adulte reste à développer, alors même que pour certains de ces médicaments l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pédiatrique existe dans d’autres pays, mais pas en France.

L’information aux familles et aux enfants doit être plus largement diffusée. Enfin, d’une manière générale, l’impact des mesures prévues par les plans douleur sur la douleur des patients est insuffisamment mesuré, incitant à développer des études épidémiologiques.

Personnes âgées

Un état des lieux sur la prise en charge de la douleur des personnes âgées a été réalisé, mais antérieurement au plan et sa diffusion, limitée au milieu gériatrique, reste insuffisante.

Un effort très important a été mené en matière de formation des soignants dans une logique systémique pour améliorer le repérage et la prise en charge de la douleur, la prescription de psychotropes, pour favoriser la bientraitance et mieux prendre en compte la souffrance psychique des personnes âgées, et enfin pour sensibiliser le personnel des institutions gériatriques à la démarche palliative. Le dispositif mis en place repose en grande partie sur le projet Mobiqual, via la création et la diffusion de kits de formation de formateurs. Les évaluations disponibles sont réalisées par les promoteurs du projet sur la base des retours de questionnaires remplis par les professionnels ayant utilisé les kits. Etant donné l’ambition du projet et son montant financier (1 million €), une évaluation indépendante et professionnelle aurait été hautement souhaitable. Il n’en reste pas moins qu’un effort réel a été fait pour diffuser des recommandations et créer une « culture douleur ». L’effort a été très centré sur les institutions gériatriques et très peu a été fait pour les personnes âgées vivant à domicile ; or 90 % des personnes de plus de 75 ans vivent à domicile et une personne sur deux se plaint de douleur. Des formations destinées aux médecins généralistes et soignants intervenant à domicile (infirmières, kinésithérapeutes), voire aux aides de vie, sont indispensables pour une meilleure utilisation des antalgiques, une connaissance de l’iatrogénèse et une utilisation des techniques non médicamenteuses.

Autres personnes vulnérables : handicap et psychiatrie

Les handicapés et personnes atteintes de maladies mentales ont été les oubliés du plan. Très peu de mesures ont concerné les premiers, aucune les seconds, alors que ces populations sont très concernées par la douleur : dans une enquête récente du centre antidouleur de l’hôpital St Jean de Dieu à Lyon « un jour donné », 60 % des 245 patients hospitalisés se plaignent de douleur et seuls 14 % ont été évalués par un soignant. Un travail sur le type d’instrument de mesure adapté aux différentes pathologies psychiâtriques est indispensable.

Priorité 2 : Formation

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SIDA : lutte et prévention (point)

Question de député et réponse ministérielle publiées le 16 novembre 2010 sur le site de l’Assemblée Nationale (cliquer ici pour accéder au site de l’Assemblée Nationale)

http://questions.assemblee-nationale.fr/q13/13-85913QE.htm

Question de  M. Jean-Luc Pérat (député socialiste du Nord)

M. Jean-Luc Pérat attire l'attention de Mme la ministre de la santé et des sports sur le projet de plan national VIH/Sida- IST 2010-2014 (PNLS).

La Conférence nationale de santé et le Conseil national du sida se sont prononcés sur les futures orientations stratégiques du PNLS, sur la méthode de construction et sur la gouvernance du plan à partir d'un document stratégique. Il apparaît qu'en l'état du projet, le plan ne définit pas une politique publique efficace face aux défis actuels de la lutte contre le VIH et les IST.

Il ne répond que de façon très insuffisante aux enjeux essentiels que sont la politique de dépistage et d'accès précoce au traitement, la mise en cohérence des différentes politiques publiques et l'engagement international de la France dans la lutte contre la pandémie.

Il lui demande donc si une révision en profondeur du projet de plan national va être mise en oeuvre afin de remédier à ces faiblesses.

Réponse du Ministère de la Santé et des sports publiée au JO le 16/11/2010 p. 12514

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